Complication, arterial injury, Percutaneous transhepatic biliary drainage(PTBD)

69세/여자

5개월 전 황달로 시행한 MRI상 담도암이 진단되어 간우엽제거술, 담도 공장 문합술 시행 받음. 구토, 오심이 심해져 내원하여 시행한 CT상 간농양과 간내 담관의 확장이 있으면서 총빌리루빈 수치가 14.6으로 증가됨.

내원 후 시행한 CT에서 간우엽에 5cm 가량의 간농양이 관찰되었음. 간내 담관이 약간 늘어나 있었으며, 문합 부위의 종양의 재발에 의한 폐색이 의심됨(Fig. 1)

Fig. 1 CT scan shows large abscess in right lobe posterior segment of liver and mild intra-hepatic duct dilatation.

환자는 시술 8일전 간농양에 대해 10.2F pig-tail catheter가 삽입된 상태였다. 총빌리루빈이 14.6으로 증가되어 있으며, 임상적으로 담즙 저류에 의한 담도 감염 및 패혈증이 의심되어 경피적 담도 배액술을 시행하기 위하여 우측 담도를 Neff set (Cook, Bloomington, IN, USA) 내의 천자 바늘을 이용하여 천자 후에 Introducer sheath를 삽입 후 조영제를 주입하였으나 카테터가 담도를 통과하여 간동맥에 위치하고 있어 조영제가 간동맥을 통하여 흐르는 것을 확인하였으며, 카테터를 통하여 동맥혈출혈이 관찰되었다 (Fig. 2). 카테터를 제거하지 않고, fluoroscopic guidance 하에 gelfoam을 이용하여 경간 경간(transhepatic tract)의 색전술(embolization)을 시행하였다. 그 후 우측 총대퇴동맥을 천자하여 복강동맥(celiac artery), 총간동맥(common hepatic artery)과 우측간동맥(Right hepatic artery)의 혈관조영술을 시행하였으며 출혈이 없는 것을 확인 후 시술을 종료하였다 (Fig. 3).

Fig. 2 On cholangiogram through Introducer sheath of Neff set, right hepatic artery is visualized (Arrow).

Fig. 3 After gelform embolization through transhepatic catheter in hepatic artery, on right hepatic arteriography (A) without removal of PTBD catheter (Arrow) showed no extravasations of contrast material. After PTBD catheter was removed, celiac arteriography showed also no contast extravasations.

Fig. 3 After gelform embolization through transhepatic catheter in hepatic artery, on right hepatic arteriography (A) without removal of PTBD catheter (Arrow) showed no extravasations of contrast material. After PTBD catheter was removed, celiac arteriography showed also no contast extravasations.

경피적 담도배액술 후 발생할 수 있는 혈관관련합병증(vascular complication)의 빈도는 3-26%로 알려져 있다. 대부분은 문맥출혈로 인한 혈액 담즙증(hemobilia)으로 보존적 치료(conservative care)로 회복된다. 동맥출혈의 빈도는 2%정도로 보고 되고 있으며, 보존적 치료로는 대부분 회복되지 않아서 총대퇴동맥 천자 후에 손상된 간 동맥을 찾아서 gelform이나 coil등을 사용한 색전술이 필요하다. Transhepatic tract을 통한 경피적동맥색전술(percutaneous arterial embolization)은 매우 성공적이며(75%), 실패 시 대퇴동맥을 통한 색전술은 어렵지 않은 편이다. 카테터 크기에 따른 동맥출혈합병증의 위험도 차이는 없으나, 환자가 양성 담관병변(benign biliary lesion)을 갖고 있을 경우 악성병변(malignant lesion)을 가진 환자보다 위험도가 더 높으며, 그 이유는 간내담관이 덜 확장되어 있기 때문이다. 이와 같이 경피적 담도배액술의 합병증 중 동맥출혈은 비교적 드물게 발생하나, 보존적 치료에는 재발을 잘 하므로 선택적 동맥 색전술(selective arterial embolization)로 대부분 성공적으로 치료할 수 있으며, 경우에 따라서는 경피적 담도배액술 중에 카테터가 간 동맥에 선택적으로 삽입되어 있는 경우에 본 증례와 같은 방법으로도 색전술이 가능하다.

1. Claude L’Hermine, Olivier Ernst, Olivier Delemazure, Ge´raldine Sergent. Arterial complications of percutaneous transhepatic biliary drainage. Cardiovasc Intervent Radiol 1996 ; 19:160–164 2. J. Andrew Hamlin, MD ·Marc Friedman, MD · Mark G. Stein, MBBCh John F. Bray, MB, ChB, FRCS (Ed), FRCR. Percutaneous Biliary Drainage: Complications of 118 consecutive Catheterizations. Radiology 1986; 158:199-202