75세/여자

Pancreas cancer의 transverse colon invasion으로 인해 mechanical obstruction이 발생

Mechanical obstruction due to invasion into transverse colon of pancreatic cancer.

내원 후 시행한 복부 CT검사에서 pancreas cancer가 transverse colon을 invasion하여 mechanical obstruction이 발생한 것을 확인하였다(Fig. 1). Fluoroscopy guide하에 환자의 anus를 통하여 125cm길이의 H1-catheter(Jungsung medical, Sungnam, Korea)와 260cm길이의 0.035 inch hydrophilic guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)를 insertion하였다. Contrast media(Gastrografin)를 injection한 후 rectum, sigmoid colon을 넘어서 guide wire와 catheter를 proximal descending colon까지 pass시켰다(Fig. 2A). 그러나 sigmoid colon의 tortuosity가 심하고 splenic flexure 근방에 또 하나의 curve가 있어서 guide wire와 catheter는 더 이상 advance하지 못하였다. 이에 catheter를 그 위치에 유지한 채 guide wire를 Amplatz superstiff guide wire(Boston scientific, Natick, MA, USA)로 exchange후 catheter를 remove하고 6-Fr Shuttle sheath(Cook, Bloomington, IN, USA)를 catheter가 위치했던 곳까지 advance시켰다. 그리고 Shuttle sheath내로 다시 H1 catheter를 insertion하였고 guide wire를 hydrophilic guide wire로 exchange하였다(Fig. 2B). 이와 같이 Shuttle sheath, H1 catheter 그리고 guide wire 3가지의 assembly를 이용하여 distal transverse colon의 obstruction부위를 성공적으로 통과시킬 수 있었다(Fig. 2C). 통과 후 guide wire를 stiff guide wire로 바꾼 후 Shuttle sheath와 catheter를 제거하고 24mmX6cm colon stent (Taewoong, Gimpo, Korea)를 obstructed segment에 성공적으로 삽입하였다 (Fig. 3). 환자는 이 후 mechanical obstruction이 소실되었으며 현재 외래 follow-up 중이다.

Fig. 1 Abdominal CT scan showed obstruction in transverse colon(arrow) due to pancreastic cancer. Marked dilation of small bowel was also noted.

Fig. 2A A H-1 catheter was advanced into splenic flexure under fluoroscopy guidance. However, it could not be advanced further because of tortuosity of sigmoid colon and curve of splenic flexure.

B. Therefore, we inserted a stiff guide wire into the catheter and removed the catheter. Thereafter, we inserted a Shuttle sheath into the splenic flexure.

C. A guide wire and catheter was reinserted into a Shuttle sheath and successful negotiation over the obstructed segment of transverse colon was obtained.

Fig. 3 A & B. A 24mm X 6cm colon stent was successfully placed in the obstructed segment of transverse colon.

Fig. 3 A & B. A 24mm X 6cm colon stent was successfully placed in the obstructed segment of transverse colon.

Sigmoid colon과 rectum의 malignancy에 의해서 obstruction이 발생하였을 때에 palliative 목적 또는 one stage surgery를 위하여 obstruction을 해결하기 위해 stent 삽입술이 많이 시행되고 있다(1). 그러나 rectosigmoid colon의 병변까지는 투시하에 guide wire와 catheter를 이용하여 폐쇄 부위를 통과 시키는데 큰 문제가 없으나 더 상방의 descending colon이나 transverse colon obstruction의 경우에는 어려운 점이 많다. 그 이유는 일단 transverse or descending colon까지 거리가 너무 멀다는 점, sigmoid colon의 tortuosity를 극복하기가 쉽지 않다는 점과 splenic flexure쪽에도 또 하나의 curve가 존재한다는 점이다. 일반적으로 descending or transverse colon obstruction의 경우에는 폐쇄 부위 통과 시에 내시경의 도움을 많이 받는다. 내시경은 angiographic catheter보다 굵고 단단하므로 sigmoid tortuosity를 극복하기 쉽고 지지가 확실하게 되기 때문에 guide wire로 폐쇄 부위를 통과 시키기가 용이하다는 장점이 있다. 그러나 내시경을 사용하는 경우 환자에게 불편함이나 통증을 유발할 수 있으며 bowel preparation이 되지 않은 상태라 descending colon or transverse colon까지 진입하기가 내시경으로도 쉽지 않다라는 단점이 있다. Stomach의 경우는 gastric sheath(S&G, Sungnam, Korea)를 이용하여 stomach의 curve를 극복한 후 gastric outlet obstruction에 대하여 성공적인 시술을 했다라는 보고가 있다(2). 그러나 아직까지 colon의 경우에는 적절하게 curve를 극복하도록 고안된 device가 없다. Shuttle sheath는 carotid or intracranial stent를 삽입할 경우에 지지 목적으로 사용되는 sheath로서 braid되어 있으므로 쉽게 꺾이지 않으며 flexibility가 좋아서 tortuosity가 심한 부분도 잘 지나가는 장점이 있다. 이에 저자는 angiographic catheter와 guide wire를 이용하여 proximal descending colon까지 advance시킨 후 Shuttle sheath를 insertion하여 이를 지지대로 사용하여 catheter와 guide wire를 폐쇄부위 넘어서까지 전진 시킬 수 있었다. 이와 같이 Shuttle sheath가 지지해 주므로 catheter가 여러 구부러진 부분을 어렵지 않게 통과할 수 있으며 colon이 늘어나는 현상을 최소화 시킬 수 있었다. 다만, Shuttle sheath가 내경이 작아서 그 내부로 스텐트가 직접 진입할 수 없다라는 단점이 있다. 그러나 일단 catheter가 통과하여 guide wire를 stiff wire로 바꾼 후에는 sigmoid tortuosity가 펴지기 때문에 Shuttle sheath를 제거한 후에도 스텐트를 원하는 부위에 삽입하는데 어렵지 않았다. 결론적으로 sigmoid colon 상부의 colon에 obstruction이 발생하여 stent를 삽입하여야 하는 경우에는 Shuttle sheath를 사용하여 sigmoid colon의 tortuosity를 극복하는 것이 폐쇄부위를 통과하는데 도움을 줄 수 있다고 생각한다.

1. Kang SG, Jung GS, Cho SG, et al. The efficacy of metallic stent placement in the treatment of colorectal obstruction. Korean J Radiol 2002; 13:909-914. 2. Bae JI, Shin JH, Song HY, et al. Use of guiding sheaths in peroral fluoroscopic gastroduodenal stent placement. Eur Radiol 2005; 15:2354-2358.