endometriotic cyst, sclerotherapy, acetic acid

33세/여자

2년전 월경통을 주소로 내원하여 초음파와 자기 공명 영상 시행후 자궁내막종 진단받고 1년 후 복강경 수술로 낭종 적출술 시행하여 조직학적으로 진단하였음. 그 후 월경통 재발하여 시행한 추적 검사 초음파상 재발 소견 보여 내원함.

Endometriotic cyst

2년전 시행한 경질초음파상 양측 자궁 부속기에 왼쪽 10.4cm, 오른쪽 5.1cm의 낭성병변이 있고 내부에 혈전으로 생각되는 벽성 결절처럼 보이는 부분(mural nodule-like portion)을 포함하는 소견을 보였다(Fig.1). 종양과의 감별을 위해 MRI를 시행하였으며, T2WI에서 shading을 보이고, gadolinium enhanced T1WI에서 조영증강 되지 않는 소견 있어 자궁내막종으로 진단하였다(Fig.2). 추적 검사 CT 상 왼쪽 자궁부속기에 재발한 9cm 낭종이 보였다(Fig. 3).

Fig. 1 Transvaginal ultrasonography (TVS) shows semicystic lesions in both adnexa, 10cm in Lt. and 5cm in Rt. Side(not shown).

Fig. 2 Pelvic MRI shows cystic lesions in both adnexa with T2 shading, suggesting hemorrhagic cysts.

Fig. 3 CT scan shows recurred cystic lesion in Lt. adnexa.

초음파 유도하에 18G needle로 골반강내 낭종을 천자한 후 guide wire(Terumo, Tokyo, Japan)를 넣은 후 8.5Fr pigtail catheter(Cook inc. Bloomingston, IN, USA)를 넣어 chocolate 색깔의 액체를 흡인하였고 전체 양은 310cc였다(Fig. 4). 조영제를 낭종 내로 넣어 주변 장기와의 교통이 없는 것을 확인한 후 아세트산 30cc + 식염수 20cc + 리도카인 10cc + 조영제 10cc를 섞어 약 40%의 아세트산을 만들어 총량 70cc를 낭종내로 넣었다. 앙와위, 양측 측와위, 복와위로 각각 5분씩 20분간 자세를 바꾸고 난 후 넣은 아세트산 혼합물을 다시 빼내고 식염수로 세척하였다 (Fig.5). 3개월 후 시행한 추적 검사 CT상 골반강내 낭종은 보이지 않았다 (Fig. 6).

Fig. 4 Cystic lesion in pelvic cavity was punctured using 18G needle under the US. Guide wire and pigtail catheter were inserted.

Fig. 5 Chocolate colored fluid was aspirated and 40% acetic acid mixed fluid (70cc) was injected into the cyst.

Fig. 6 Follow up CT scan 3 months later shows no more cystic lesion in pelvic cavity.

자궁내막종은 자궁내막층이 파괴되지 않고 남아있는 경우 재발하게 된다. 흡입술만으로는 8-84%, 수술 후에는 4-20%로 재발률이 보고되고 있다. 경화술은 수술 후 골반 유착이 심하거나 합병증이 있는 경우에 치료법으로 이용되어 왔고, 이전에는 난소 기능 부전(ovarian failure)의 합병증의 가능성이 있다고 하여 임신을 더 이상 원치 않는 경우에 한하여 이루어졌으나 최근에는 인공수정 예정인 환자에서 난소 조직을 더 많이 보존할 수 있다는 점에서 수술에 비해 장점이 있다는 보고들이 있고, 대조군과 비교했을 때 임신이나 유산 등에 유의한 차이가 없다는 것이 밝혀졌다. 경화술은 에탄올, 에탄올+erythromycin, 테트라싸이클린 등에 의해 이루어져 왔다. 그러나 에탄올은 11-23%, 테트라싸이클린은 46%까지 시술 후 재발이 보고되고 있다. 자궁내막종의 경화술시 발생 가능한 합병증으로는 난소 기능 부전과 통증, 유착 등이 있으나 실제 발생률은 매우 낮다. 아세트산은 작은 크기의 간세포암, 신낭종, 간수술 후 담도 누출 등에 있어 그 효과가 보고되어 왔으며, 20% 이상의 아세트산은 단백질 유도 응고 괴사(protein-induced coagulation necrosis)를 일으키며 이 농도에서 조직이 괴사되는 부위가 에탄올보다 더 넓고, 더 빠르고 완전하게 반응을 일으킨다고 보고되었다. 또한 30% 이상의 아세트산은 모든 층의 상피세포를 완전히 파괴할 수 있다. 이상과 같이 아세트산은 매우 강력한 경화제이며, 그 재발률도 매우 낮아 자궁내막종의 비수술적 치료방법으로 경화술을 시행할 때 매우 유용할 것으로 생각된다.

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