Afferent loop syndrome, Stent

71세/남자

Ampulla of vater cancer로 휘플씨 수술 시행 받은 환자로수술 10개월 후에 발생한 황달을 주소로 내원하였다. 혈액 검사 상 빌리루빈 수치 상승(총빌리루빈 5.4mg/dL) 소견을 보임.

Afferent loop syndrome

복부 컴퓨터 단층 촬영에서 소장 장간막을 따라 재발된 종양에 의해 문합부 주위의 소장에 협착이 있으며 근위부의 수입각(afferent loop)의 확장 및 액체 저류가 보임(Fig 1). 담관과 담관공장문합술 부위에 폐쇄 또는 협착은 관찰되지 않았으며 황달의 원인은 수입각 증후군에 의한 것으로 사료됨.

Fig. 1 Axial CT images show segmental dilatation of small bowel loop due to obstruction by soft tissue mass lesion(arrow) along the small bowel mesentery.

초음파 유도하에 간 우엽 제5분절의 담관을 천자하여 시행한 담관조영술에서도 수입각 원위부가 급격히 좁아지며 근위부는 확장된 소견을 보여 수입각 증후군에 의한 황달로 진단하고 유도철선을 소장까지 전진시킨 후 10.2F pig tail 배액도관을 삽입하였다(Fig. 2). 이틀 뒤 카테터를 통하여 유도철선을 수입각의 협착된 부위로 통과시켜 직경 18mm, 길이 100mm의 separated covered stent(S&G biotech, 서울, 한국)를 삽입하였다(Fig. 3A). 협착된 부위에 삽입된 스텐트가 완전히 펴지지는 않았으나 조영제와 가스는 원위부 소장으로 잘 통과되었다(Fig. 3B). 7일 후 카테터를 통한 담관 및 소장 조영술에서 스텐트는 더욱 팽창, 유지되고 있었으며 조영제도 원위부 소장으로 잘 배액 되었다(Fig. 4). 임상적으로도 황달 증상 호전되고 빌리루빈 수치도 정상으로 회복되어 카테터를 제거하였다.

Fig. 2 A. On cholangiogram, bile duct and choledochojejunostomy site are patent.

B. However, proximal distention and abrupt narrowing(arrow) of distal afferent loop are seen. Pig tail drainage catheter was inserted at small bowel.

Fig. 3 A. Guidewire and catheter were passed through the stenosis segment of afferent loop.

B. Stent was inserted via PTBD access route.

C. Although stent is not fully distended, the passage of contrast media and abdominal gas is well done.

Fig. 4 On 5 days follow-up cholangiogram, stent is patent and fully expanded.

수입각 증후군은 휘플씨 수술 혹은 Billoth II gastroenterostomy 수술과 관련하여 비교적 드문 합병증 중의 하나로 수입각에 간헐적으로 기계적 장페쇄를 유발 할 수 있다. 수입각 증후군은 발생하는 시기별로 크게 급성 유형과 만성 유형으로 나뉜다. 급성 유형은 수술 후 대게 첫 주 이내에 발생하며 급속도로 임상 증상이 악화되며 많은 경우 후향적 장충첩증, 위공장문합술 시 기술적인 부족함, 수술 문합 부위의 부종 등에 의하여 발생한다. 반면에, 만성 유형은 증상이 위 수술 후 수 개월 혹은 수 년 후에 발생하며 궤양, 수술 문합 부위의 협착, 근위부 수입각 혹은 위공장문합술 부위의 협착에 의한 폐쇄 등에 의하여 발생한다. 수입각 증후군은 폐쇄성 황달을 유발하는 비교적 드문 원인 중 하나이다. 수입각 증후군에서 폐쇄성 황달이 나타날 수 있는 한 기전 중의 하나는 높은 수입각 내부의 압력에 의하여 답즙의 유출이 반대로 방해 받기 때문이다. 이러한 수입각 증후군에 의한 폐쇄성 황달에 대하여 현재까지 많이 시행되었던 치료 방법은 수술로, 공장공장문합술 혹은 Roux-en-Y 위공장문합술 등이다. Moriura 등의 연구에 따르면 수입각 증후군에 의한 폐쇄성 황달이 발생한 환자들 중 약 75%에서 이러한 수술적 방법이 성공하였다고 한다. 그러나 휘플씨 수술 후 수입각 증후군에 의하여 폐황달이 나타난 환자는 쇠약한 상태이거나 복막에 이전의 수술에 의한 협착이 심하거나 암이 전이된 경우가 대부분으로 증상완화를 위하여 재수술을 시행할 수 있는 경우는 많지 않으며 재수술로 인한 이차적인 합병증 가능성도 높다. 따라서 큰 합병증이 거의 없으며 증상완화에도 도움이 되는 스텐트 삽입법 등이 수입각 증후군 환자에서 치료의 한 방법으로 고려되어야 할 것이다. 따라서 재수술을 받을 수 없는 경우나 수술로 완치를 기대하기 어려운 경우에는 PTBD를 통하여 페쇄된 수입각 부위에 스텐트를 삽입함으로써 보전적인 치료를 시행할 수도 있다.

1. Dong Il Gwon. Percutaneous Transhepatic Placement of Covered, Self-expandable Nitinol Stent for the Relief of Afferent Loop Syndrome: Report of Two Cases. J Vasc Interv Radiol 2007;18: 157-163 2. Caldicott DG, Ziprin P, Morgan R. Transhepatic Insertion of a Metallic Stent for the Relief of Malignant Afferent Loop Obstruction. Cardiovasc Intervet Radiol 2000; 23: 138-140 3. Patrick Chevallier, Sebastien Novellas, Jean Paul Motamedi, Jean Gugenheim, Philippe Brunner, Jean－Noel Bruneton. Percutaneous Jununostomy and stent Placement for Treatment of Malignant Roux-en-Y Obstruction: A Case Report. Clinical Imaging 2006; 30: 283-286 4. Moriura S, Takayama Y, Nagata J, et al. Percutaneous bowel drainage for jaundice due to afferent loop obstruction following pancreatoduodenectomy: report of a case. Surg Today 1999; 29:1098-1101.