pancreatic duct stricture, stent, Rendezvous maneuver

37세/남자

3년전 교통사고에 의한 췌장 절단으로 췌장과 수입각을 end to end anastomosis하는 Whipple’s operation 시행 후, 담관공장문합부위 협착과 췌장염 및 췌관 확장으로 수 차례 보존적 치료받았던 환자로, 최근 5-6회 정도 반복되는 췌장염으로 내원하였으며, 내원당시 amylase 399U/L, lipase 1066U/L 로 상승되었음.

췌관 문합부 협착에 의한 췌관 확장 및 췌장염

복부 컴퓨터 단층 촬영에서 총담관의 확장이 있었으나 담관 내 공기가 관찰되어 담관공장문합부위는 개방되어 있는 것으로 판단되었음. 주췌관은 확장되어있었고 췌장염 등의 소견은 없었음(Fig.1). 복부 초음파상에서 역시 주췌관의 확장이 관찰되었으며 췌장공장 문합부위의 협착이 의심되었음(Fig.2).

Fig. 1 Axial CT image shows dilatation of main pancreatic duct. Anastomotic stricture is suggested.

Fig. 2 On ultrasonography, segmental stricture is suspected near pancreaticojejunostomy site about 1.5cm in length. Distal pancreatic duct dilatation is also seen.

내시경적 역행성 담관 췌장 조영술(ERCP)로 췌관 스텐트 삽입을 시도하였으나, 췌관 문합부의 협착으로 인해 췌관 입구를 찾지 못하여 실패함(Fig.3). 초음파 유도하에 대장을 피하여 주췌관을 21 G 천자침으로 천자하여 조영제로 췌관을 확인하고 0.35” 유도철선과 5 F 도관을 전진시켜 폐쇄된 췌장공장 문합부위를 지나 공장에 위치시킴(Fig.4A, Fig.4B). 이후 내시경으로 수입각의 잘린 끝(afferent loop의 stump)에서 유도 철선을 잡아 랑데부 방법으로 7Fr/5cm 췌관 스텐트를 삽입함(Fig.5A, Fig.5B, Fig.5C). 시술 후 환자 췌장 효소 수치 정상화되고 증상 호전되어 퇴원함.

Fig. 3 On ERCP, pancreatic duct could not be found and stent insertion in pancreatic duct is failed.

Fig. 4 A. Ultrasonography-guided main pancreatic duct puncture was done.

B. Guide wire is advanced through the stricture site of pancreaticojejunostomy site.

Fig. 5 A. Using endoscopy, the guide wire was pulled up through the mouth, and B,C. 5cm length stent insertion was performed in main pancreatic duct.

Fig. 5 A. Using endoscopy, the guide wire was pulled up through the mouth, and B,C. 5cm length stent insertion was performed in main pancreatic duct.

Fig. 5 A. Using endoscopy, the guide wire was pulled up through the mouth, and B,C. 5cm length stent insertion was performed in main pancreatic duct.

휘플씨 수술 후 췌관의 협착은 복강 내 농양, 출혈, 췌장공장 문합 부위 누공 형성 등의 합병증에 비해 그 빈도는 낮으나 협착으로 인한 반복적인 췌장염과 췌관 확장 등을 유발하므로 내시경적, 경피적 또는 수술적 치료가 필요한 합병증이다. 수술적 치료는 환자의 60-90%에서 부분적으로 또는 완전하게 통증을 해소시키는 높은 치료 성적을 보이지만, 수술과 관련된 사망률이 2-5%에 이르고 심각한 합병증 발생률이 20-40%에서 발생하기 때문에 상대적으로 이환률과 사망률이 낮은 내시경적 또는 경피적 치료가 수술적 치료를 대체하고 있다. 휘플씨 수술 후 췌관의 협착에 대해 경피적 배액술은 내시경적 치료가 불완전하거나 불가능할 때 이차적인 방법으로 이루어졌으나, 선택된 케이스들에서는 경피적 췌관 스텐트 삽입술이 이루어져왔으며, 그 결과는 내시경이나 수술적 치료와 비교하여 크게 다르지 않았다. 그러나 시술 시 췌장 실질 손상으로 인한 급성 췌장염, 췌효소 누출, 출혈 및 패혈증 등의 위험이 있어, 경피적 췌관 스텐트 삽입술은 췌관 협착 환자 중 일부에서만 시행이 되어왔다. 그러나, 실제 100명 이상의 환자들에서 경피적 췌관 천자를 시행했던 한 논문에 따르면, 췌효소의 누출이나 급성 췌장염과 같은 합병증은 발생하지 않았으며 5mm 이상으로 확장된 췌관의 천자에 있어 높은 성공률을 보였다. 결론적으로, 내시경과 경피적 췌관 천자술과의 랑데부 방법은 췌관 협착 환자에 있어서 내시경적 췌관 개존이 실패 또는 불가능한 경우에 침습적인 수술적 치료를 대체할 수 있는 치료 방법이라고 할 수 있겠다.

1. Constantin Cope, Catherine Tuite, Dana R. Burke, William B. Percutaneous Management of Chronic Pancreatic Duct Strictures and External Fistulas with Long－term Results. J Vasc Interv Radiol 2001;12:104–110 2. U. Will, F. Meyer, T. Manger, I Wanzar Endoscopic Ultrasound－Assisted Rendezvous Maneuver to Achieve Pancreatic Duct Drainage in Obstructive Chronic Pancreatitis. Endoscopy 2005; 37:171-173 3. Traverso, L. William, Kozarek, Richard A. Pancreatoduodenectomy for Chronic Pancreatitis: Anatomic Selection Criteria and Subsequent Long－Term Outcome Analysis. Annals of Surgery. 1997;226(4):429-438 4. C.M. Halloran, P. Ghaneh, L. Bosonnet, M.N. Hartley, R. Sutton, J.P.Neoptolemos Complications of Pancreatic Cancer Resection. Dig Surg 2002;19:138–146 5. Zimmon DS, Panke WF, Clemett AR. Percutaneous pancreatography: case report and presentation of technique. Gastroenterology 1979; 77: 1101–1104 6. Ohto M, Karasawa E, Tsuchiya Y, et al. Ultrasonically guided percutaneous contrast medium injection and aspiration biopsy using a real-time puncture transducer. Radiology 1980; 136: 171–176 7. Klann H, Waldthaler A, Voeth C, Ottenjann R. Percutaneous ultrasound-targeted fine needle puncture biopsy(liver, pancreas, intestine) and ultrasound targeted pancreatic duct puncture. Dtsch Med Wochenschr 1983; 108: 1503–1507 8. Bret PM, Matter D. Percutaneous pancreatography. Semin Interv Radiol 1988; 5: 230–233.