29세/남자

우측 후방 대퇴부와 슬와부에 정맥류를 주소로 내원함

Varicose vein in right posterior thigh due to incompetent vein of Giacomini

우측 후방대퇴부와 슬와부에 정맥류를 주소로 흉부외과 외래로 내원한 환자로서(Fig. 1) 외래에서 시행한 하지 color Doppler ultrasound상 종아리의 squeezing and release시에 great saphenous vein과 small saphenous vein으로의 reflux는 보이지 않았다. 그러나 초음파에서 small saphenous vein으로부터 popliteal vein으로 drain되지 않고 posteromedial thigh로 extension하는 또 하나의 branch를 발견하였고 이는 saphenofemoral junction부위에서 great saphenous vein으로 바로 합류하였다 (Fig. 2). 종아리를 squeezing and release시에 femoral vein으로부터 상기 vein으로의 prominent reflux를 확인 할 수 있었으며 이상의 소견에 의해 상기 vein은 vein of Giacomini임을 알 수 있었고 femoral vein으로부터 vein of Giacomini로의 reflux가 있어서 이에 의해 posterior thigh에 varicose vein이 발생하였다는 것을 알 수 있었다. 환자를 supine으로 눕히고 saphenofemoral junction부위를 ultrasound guide하에 puncture한 후 guide wire를 이용하여 vein of Giacomini를 selection 하였다. 그 후 venogram을 시행하였고 venogram상 vein of Giacomini로부터 발생한 varicosities를 확인할 수 있었다. 5F－sheath를 삽입하고 5F－guide catheter (Envoy: Cordis, Miami, FL)를 삽입한 후 Microcatheter system (Renegade microcatheter and Transend wire: Boston Scientific, Natick, MA)을 이용하여 varicosities를 superselection후 조영제와 혼합된 1% polidocanol과 air를 1:5로 혼합한 foam sclerosant를 만들어서 sclerotherapy를 시행하였다. Sclerosant가 투시하에서 정체를 보이는 것을 확인한 다음 guide catheter를 vein of Giacomini가 small saphenous vein과 연결되는 부위까지 전진시키고 980－nm diode laser의 600 micrometer fiber를 guide catheter내로 삽입하였다. 초음파를 이용하여 위치를 다시 한번 확인하고 tumescent local anesthesia를 시행한 후 Laser ablation을 시행하였다(Fig. 3). 환자는 3개월 follow－up에서 vein of Giacomini와 varicosities 모두 vascularity를 보이지 않았으며 일부 skin pigmentation을 보이긴 했으나 varicose vein이 성공적으로 소실되었다 (Fig. 4).

Fig. 1 A 29-year-old man with varicose veins in the right lower extremity. The major territory of varicosities were posterior thigh and proximal calf.

Fig. 2 Color Doppler ultrasound revealed an unusual extension of small saphenous vein into the GSV around the saphenofemoral junction (SSV: small saphenous vein, PopV: popliteal vein, VG: vein of Giacomini).

Fig. 3 A & B. After initial access into the vein of Giacomini at the level of groin, venogram confirmed the vein of Giacomini (Arrow) and varicosities arisen form this vein(Double arrows). A microcatheter was placed into the guide catheter and selective catheterization was done into the varicose tributaries and foam sclerosant was injected.

Fig. 3 A & B. After initial access into the vein of Giacomini at the level of groin, venogram confirmed the vein of Giacomini (Arrow) and varicosities arisen form this vein(Double arrows). A microcatheter was placed into the guide catheter and selective catheterization was done into the varicose tributaries and foam sclerosant was injected.

Fig. 4 The varicose vein was marked improvement in the appearance at the 3-month follow-up after endovenous foam sclerotherapy followed by endovenous 980－nm laser ablation of the incompetent vein of Giacomini.

Vein of Giacomini는 Giacomini vein, intersaphenous vein, ascending superficial vein, intersaphenous anastomosis등의 다양한 이름으로 불리다 최근 cephalic extension of small saphenous vein (SSV)으로 부르기로 결정이 되었다. Cephalic extension of SSV은 1873년 Dr. Giacomini에 의해 처음 명명된 이후 Great saphenous vein (GSV)와 SSV외에 하지 정맥류의 또 다른 주요 원인 정맥으로 잘 알려진 anatomical variation이다 (1). Cephalic extension of SSV는 saphenopopliteal vein 상방으로 SSV의 branch가 extension하는 형태로서 thigh의 muscle이나 GSV로 drain된다. Cephalic extension of SSV의 reflux가 발생하여 varicose vein이 생기는 빈도는 2.2% ~ 19.1%로 다양하며 (2) reflux의 형태는 thigh쪽에서부터 leg쪽으로 reflux가 발생하는게 흔한 경우이나 saphenopopliteal junction으로부터 upward direction으로 reflux가 발생하는 anterograde diastolic flow in the cephalic extension of SSV의 경우가 약 1.1%에서 발생한다 (3). 두 경우 모두 color Doppler ultrasound에서 쉽게 진단이 가능하다. 치료는 고식적인 수술 방법을 많이 택하고 있으나 최근 endovascular treatment도 시행되고 있다. 그러나 정확한 결과에 대한 분석은 아직까지 미약하다. Foam sclerosant는 sodium tetradecyl sulfate와 같은 sclerosant에 ambient air를 1:3 ~ 1:5의 비율로 섞은 것을 말하며 conventional sclerosant보다 몇 가지 장점을 갖는다. 혈액 내에서 보다 오래 머물면서 혈액을 밀어내는 역할을 하며 spasm을 만들어서 endothelium과 sclerosant가 좀 더 잘 접촉할 수 있게 해주어서 sclerosant의 용량을 줄일 수 있다는 장점이 있다 (4). 최근에 도입된 sclerotherapy 방법으로 매우 좋은 결과들이 보고되고 있으나 air를 포함하고 있어서 air embolism의 가능성 때문에 용량을 한번에 8ml이하를 사용해야 한다는 주장과 skin pigmentation이 conventional sclerosant에 비해 조금 더 많은 경향이 있다라는 보고가 있다 (4).

1. Georgiev M, Myers KA, Belcaro G. The thigh extension of the lesser saphenous vein: from Giacomini’s observations to ultrasound imaging. J Vasc Surg 2003; 37:558-563 2. Delis KT, Knaggs AL, Khodabakhsh P. Prevalence, anatomic patterns, valvular competence, and clinical significance of the Giacomini vein. J Vasc Surg 2004; 40:1174-1183 3. Escribano JM, Juan J, Bofill R, et al. Haemodynamic strategy for treatment of diastolic anterograde giacomini varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 30:96-101. 4. Alos J, Carreno P, Lopez JA, Estadella B, Serra－Prat M, Marinel－lo J. Efficacy and safety of sclerotherapy using polidocanol foam : A controlled clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31:101-107.