Gastointestinal tract, Lower, Hematochezia, Embolization, therapeutic

50세/남자

저혈당으로 인한 미만성 뇌손상 후 발생한 의식 변화로 입원 중인 환자임. 관상동맥우회술과 승모판 성형술을 시행받은 과거력이 있으며, 심방세동이 동반되어 있는 환자로 astrix와 plavix 투약 중 heparin 5000U으로 바꾸어 유지 중이었음. 1.2 liter가량의 대량 혈변 보여 상직장동맥 색전술을 시행하였으나 출혈 지속되었음. 1일 후 시행한 내장골동맥 조영술에서 하직장동맥에서 출혈을 보이고 있어 색전술을 시행함.

Massive bleeding from multiple shallow rectal ulcers

하장간막동맥 조영술에서 왼쪽 상직장동맥에서 조영제가 혈관밖으로 유출되는 소견이 보여 gelfoam 색전술을 시행함. 그러나 그 후에도 혈변 지속되어 시행한 상장간막 조영술과 하장간막동맥 조영술에서 출혈을 시사할 만한 소견 보이지 않았음. 대장내시경에서는 항문연 직상방의 직장에 여러 개의 불규칙한 얕은 지도상 궤양들이 있었으며, 급성 출혈이 보여 hemoclip을 이용하여 지혈하였으나 혈변이 지속됨. 다시 하장간막동맥 조영술을 시행하였으나, 출혈은 보이지 않았음. 그러나 왼쪽 내장골동맥 조영술에서 왼쪽 하직장동맥으로부터 직장으로 유출되는 조영제가 보여 gelfoam을 이용하여 색전술을 시행함. 시술방법 및 재료: 우측 대퇴동맥을 천자한 후 RH catheter를 이용하여, 상장간막, 하장간막, 내장골 동맥 조영술을 시행한 후 microcatheter를 이용하여 왼쪽 상직장 동맥과 하직장 동맥을 선택한 후 gelfoam으로 색전술을 시행하였다.

상부위장관 급성 출혈이 대부분 내시경적으로 치료되는 것에 비해 하부위장관 급성 출혈의 치료 방법으로서 하장간막 동맥을 통한 색전술은 첫번째 방법으로 널리 받아들여지고 있다. Evangelista 등에 의하면 초기 지혈의 성공률이 88%에 달하며, 내출혈 없이 치료된 경우도 76%에 이르는 것으로 보고했다. 직장은 하장간막동맥의 가지인 상직장동맥에 의해 상부 2/3가 혈액 공급을 받으며, 내장골동맥의 가지인 하직장동맥에 의해 하부 1/3가 혈액 공급을 받는다. 상직장동맥과 하직장동맥 사이에는 intramural anastomosis가 발달되어 있다. 따라서 직장 출혈의 색전술에 있어 하장간막동맥 조영술에서 보인 상직장동맥의 출혈을 지혈하였더라도, 하직장동맥과의 intramural anastomosis를 통해 재출혈이 일어날 수 있다. 따라서 내장골동맥 조영술을 통해 하직장동맥을 통한 출혈여부를 확인해야 한다. 이는 십이지장 궤양 출혈을 지혈함에 있어, 상장간막동맥 조영술과 간동맥 조영술을 모두 시행해야 하는 것과 같은 것이다. Morar 등은 직장 출혈 환자에서 하장간막동맥 조영술에서는 출혈이 보이지 않았으나, 내장골동맥 조영술에서 중직장동맥으로부터의 출혈을 확인하였으며, 직장출혈환자에 있어 내장골동맥 조영술의 역할의 중요성을 강조하였다. 본 증례는 하장간막동맥 조영술에서 보인 왼쪽 상직장동맥에서의 출혈을 gelfoam을 통해 치료하였음에도 불구하고, 출혈이 지속되어 시행한 내장골동맥 조영술에서 하직장동맥으로부터 출혈이 보였던 경우로, 하부위장관의 급성 출혈시 상장간막과 하장간막동맥 조영술 뿐만 아니라, 내장골동맥 조영술의 필요성을 보여주었다.

1. Morar KN, Syed MI, patel JK, Shaikh Azim. Embolization of middle hemorrhoidal artery in the management of life-threatening rectal bleeding. Cardiovasc intervent Radiol. 2006;29:128-129 2 Evangelista PT, Hallise y MJ. Transcatheter embolization for acute lower gastrointestinal hemorrhage. J Vasc interv Radiol. 2000;11:601-606

Fig. 1A Inferior mesenteric arteriogram shows extravasation of lots of contrast medium (arrow) from the superior hemorrhoidal artery into the lumen of the rectum.

Fig. 1B Following embolization with golfoam, the left superior hemorrhoidal artery is occluded.

Fig. 2A Left internal iliac arteriogram shows extravasation of contrast medium(arrow) from the left inferior hemorrhoidal artery into the lumen of the rectum.

Fig. 2B Following embolization with gelfoam, no more extravasation of contrast medium from the left inferior hemorrhoidal artery is observed.