Uterine artery, embolization, PVA particle

47세/여자

결혼하여 이미 자녀를 둔 47세 여자 환자가 3일간의 지속적인 질 출혈을 주소로 내원 하였다. 환자는 평소 빈혈 및 심한 생리통이 있어 왔으며 자궁 선근종 진단 받은적 있고, 최근 3주전부터 부정 출혈이 있어 내원하여 endometrium curettage 하여 leiomyoma 진단 받고 자궁 적출술을 기다리던 중 3일전부터 질 출혈이 멈추지 않아 내원하여 응급으로 색전술을 하기로 하였다.

uterine adenomyosis

색전술 직전에 시행한 MRI 검사 상 diffuse asymmetric adenomyosis 가 있고 1 cm 미만의 submucosal myoma가 관찰 되었다 (Fig 1).

Fig. 1－A Sagittal T2－weighted MR image shows diffuse junctional zone thickening in the uterus. Small submucosal myoma is demonstrated.

Fig. 1－B Gadolinium－enhanced T1－weighted MR image corresponding to 1A.

우측대퇴 동맥 천자 한 뒤 5 Fr pigtail 카테타를 대동맥 분지에 위치시킨 뒤 검사한 동맥 조영술에서 양측 자궁 동맥의 비후가 보였다(Fig 2). 5Fr Yashiro로 좌측 내장골 동맥을 선택 하여 contralateral oblique 45 도 하에 로드맵 을 얻은 뒤 마이크로 카테타를 먼저 좌측 자궁 동맥의 transverse segment 와 ascending segment 사이에 위치 시켰다. 마이크로 카테타를 통하여 자궁동맥 조영술을 얻어 uteroovarian anastomosis가 없는 것을 확인한 뒤, 250-355 마이크론 크기의 PVA(Polyvinyl Alcohol) Particle 1 vial 을 contrast 30cc 와 normal saline 30cc 에 mix 하여 1 cc syringe를 이용하여 2/3 vial infusion 하고 355－500 마이크론 크기의 PVA 로 바꾸어 마찬가지 방법으로 mix 한 뒤 10 cardiac beat 동안 flow가 거의 멈출때까지 색전하였다 ( 1/3 vial 의 양이 사용되었다). 다시 젤폼을 썰어 2－3 cc 투여하여 자궁 동맥 기시부까지 색전술 하였다. 우측 자궁 동맥도 똑 같은 방법으로 같은 양이 PVA 가 사용 되었다. 색전술 후 5Fr pigtail catheter를 renal artery level에 두고 혈관 조영술을 얻어 자궁의 devascularization 및 ovarian artery collateral이 없는지 확인 하고 시술을 마쳤다. 환자는 색전술 후 질출혈이 멈추었고 색전술후 통증으로 인해 보존적인 통증치료 후 2일 뒤에 별 문제 없이 퇴원 하였다. 3개월 Follow up MRI 상 diffuse adenomyosis 는 total necrosis를 보이고 uterus 의 볼륨은 47% 감소 되었다 (Fig 3). 환자는 3개월째 추적 검사 상 그전에 있어 왔던 부정출혈이나 생리통은 완전히 소멸 되었다. 환자의 시술 3개월 째 FSH(Follicular Stimulating Hormone) level 은 정상으로 측정 되었다.

Fig. 2 Angiogram reveals tortuous and dilated uterine arteries.

Fig. 3－A Sagittal T2－weighted MR image 3 months after embolization shows focal area of low signal intensity without contrast enhancement. Findings indicate necrosis of adenomyosis. Volume reduction is 47%.

Fig. 3－B Gadolinium enhanced T1 weighted MR image 3 months corresponding to 3A.

자궁 선근종은 endometrial gland 와 stroma의 myometrim 내로의 heterotopic location으로 인해 myometrium의 smooth muscle hyperplasia 가 일어나는 질환으로 적출된 자궁의 8.8 에서 31% 까지 보고 되고 있다. 선근종은 증상이 없는 경우도 있으나 생리 과다, 심한 생리통, 자궁 비대 등으로 인한 주위 장기 압박 증상 등 자궁 근종과 유사한 증상을 나타낸다. 하지만 자궁 선근종은 산부인과 영역에서 매우 치료하기 어려운 질환 중의 하나이고 호르몬 치료, endometrial ablation, focal type의 선근종일 경우 그 부분 만을 수술로서 제거하는 방법 등 다양한 방법들이 시도 되고 있지만 궁극적으로는 자궁 적출술 외에는 방법이 없는 것으로 알려져 있다. 자궁 근종이 색전술로 치료한 경우 뛰어난 결과를 보인 반면 선근종의 경우 색전술에 대한 유용성은 아직까지도 논란의 여지가 있다. Siskin 이나 김 등은 자궁 선근종에 대한 단기 추적 검사에서 매우 긍적적인 결과를 보고하기도 하였다. 하지만 Pelage 등은 2년 추적 검사에서 9명 중 5명 만이 증상이 조절되고 나머지 4명은 재발하여 약간은 실망스럽다고 보고 하였으며 제한적으로만 사용하자고 하였다. 하지만 김 등은 54명의 환자를 장기 추적 하였을 때 평균 4.8 년간 추적한 결과 38% 가 재발하였다. 이는 Pelage 의 결과보다 매우 뛰어난 것이라고 평가 할 수 있으며 자궁 선근종의 경우 자궁 적출술 외에는 뚜렷한 치료가 없다는 점을 감안 할 때, 높은 재발율에도 불구하고 환자에게 충분히 재발의 가능성을 설명한 뒤에 색전술을 일차적인 치료로 사용하기를 주장하였다. 특히, 250-355 마이크론 크기의 PVA로 색전을 시작한 환자에서 이보다 큰 사이즈의 PVA를 사용한 환자보다 adenomyotic tissue를 보다 total necrosis 유도를 잘하고 이러한 total necrosis가 온 환자군에서 그렇지 않은 환자군보다 통계학적으로 의의 있게 재발이 줄었다고 보고하였다. 하지만 시술 후 통증으로 인해 250-355 마이크론 PVA는 처음 2/3 vial 의 용량만으로 색전술을 하여 혈류가 많이 줄었다고 판단 되면 355-500 마이크론 크기로 end point 까지 색전술을 하거나 아니면 250－355 마이크론 PVA 만으로 색전술 하는 것이 좋다. 이러한 이유는 아마도 선근종의 경우 근종과 달리 자궁 동맥이 근종이 있을 때처럼 커져 있지 않기 때문인 것으로 사료 된다. 이 환자의 경우 위의 자료를 근거로 하여 처음부터 250-355 마이크론 크기의 PVA를 충분히 희석시켜 천천히 주입한 결과 diffuse adenomyosis 임에도 불구하고 total necrosis를 유도할 수 있었으며 이런 total necrosis 가 온 환자는 상대적으로 재발할 가능성이 적을 것으로 사료 된다.

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