Arteriovenous fistula; embolization

53세/여자

건강검진 CT에서 우연히 발견된 왼쪽 신장의 정맥의 확장 및 동정맥누공 (arteriovenous fistula)을 주소로 내원하였다. 환자는 12년 전에 신우신염으로 좌측 신생검을 시행한 과거력이 있었다.

Renal Arteriovenous Fistula

내원 후 시행한 복부 CT검사에서 좌측 신장 동맥 및 정맥의 확장과 정맥류(aneurysm)를 보였고 혈관 조영 영상에서 CT 소견과 일치하는 좌측 신장 동맥, 정맥의 확장, 정맥류의 조영증강과 빠르게 조영제가 신정맥으로의 배액되는 동정맥누공을 확인할 수 있었다(Figure 1).

우측 대퇴 동맥을 천자하여 65cm길이의 5F 유도도관 (introducer)을 삽입하여신장동맥 기시부에 위치 시킨 후, 그 내부로 5F Cobra 카테터 (Cook, Bloominton, IN, USA)를 신장동맥에 진입시킨 뒤 혈관 촬영술을 시행하여 좌측 신장 동맥의 확장, 정맥류(6x7x7cm) 그리고 조기의 신정맥 배액을 통해서 동정맥누공을 확인할 수 있었다. 3Fr 마이크로 카테터로 정맥류의 주요 공급 동맥과 두 개의 부수적 공급 동맥을 선택하여 지름4mm부터 10mm까지의 nester coil(Cook) 6개와 tornado coil(Cook) 16개를 사용하여 색전술을 시행하였다. 정맥류의 주요 공급 동맥을 색전술 하는 과정에서 동정맥누공의 빠르고 많은 양의 혈류흐름으로 첫 번째 코일이 동맥벽에 부착되지 않고 정맥류 안으로 이동하는 부작용이 발생했지만 폐동맥 색전을 일으킬 수 있는 이차적인 이동은 발생하지 않았다. 최종 혈관조영술에서 동정맥누공으로 가는 혈류의 흐름은 소실되었다. 3개월 후 추적 CT 영상에서도 동정맥누공은 폐쇄되었으며 정맥류는 혈전으로 충만하여 조영증강은 보이지 않았다 (Figure 2).

신장의 동정맥누공(Renal arteriovenous fistula)에는 선/후천적인 원인이 있을 수 있다. 후천적 원인으로는 신장의 외상, 신장 생검과 수술로 인한 iatrogenic 요소들, 그리고 종양 조직의 주위 정맥으로의 침습이 원인이 될 수 있다. 선천적인 경우에는 아직까지 그 원인이 뚜렷하지 않고 출생 시부터 AVF를 가지고 있었거나 선척적 신장 동맥류가 주위의 정맥으로 침습하면서 생긴 것으로 추측되고 있다[1]. 본 증례의 환자는 12년 전에 신우신염으로 신생검의 과거력이 있지만 생검 전후와 추적관찰의 영상학적인 검사가 존재하지 않아 과거의 신생검이 직접적인 원인인지는 뚜렷하지는 않으나 다른 혈관 병변이 없고 외상 등의 그 밖의 다른 원인이 없어 신생검으로 인한 동정맥 누공으로 추정된다. 선천적/후천적 원인에 상관없이 본 증례에서와 같이 누공 및 동맥류나 정맥류가 큰 경우에는 파열 가능성이 증가하고 누공을 통한 혈류 부하가 증가하여 장기적으로 심혈관계에 부작용(심비대 또는 심부전)을 일으킬 수 있으므로 치료가 필수적이다. Wallace 등(2)이 처음으로 AVF에 transcatheter arterial embolization(TAE)를 통한 성공적인 치료를 한 이후로 중재적인 치료는 신장에 생긴 동정맥누공의 일차적인 치료 방법으로 받아들여 지고 있다. 물론 누공 지름이 커서 빠르고 많은 양의 혈류 흐름이 있는 경우에는 색전 물질의 부착의 어려움과 색전 물질의 이동으로 폐동맥 색전의 위험성이 증가하여 기존의 수술적 방법이 사용될 수 있지만 최근 심혈관 중재적 시술과 도구의 발달로 TAE는 빠르고 많은 양의 혈류 흐름을 동반한 AVF에서도 좋은 결과를 보이고 있다. Spring coil emboli, detachable balloons 그리고 tissue adhesive등이 최근 색전 물질로 사용되고 있다. 본 증례에서는 spring coil를 사용하여 색전술을 시도했다. 본 증례 시술에서 아쉬운 점은 누공 지름이 크고 많은 혈류의 흐름을 동반하고 있어서 spring coil 누공 공급 동맥 내 고정의 어려움과 그로 인해서 시술 시간의 연장 그리고 정맥류 안으로 하나의 coil이 떨어져 나가는 부작용이 발생했지만 추적관찰 CT에서 떨어져 나간 코일은 더 이상의 움직임 없이 정맥류 안에 머물러 있는 것을 확인 할 수 있었다. 이와 같은 문제점을 보완하기 위해서 먼저 색전술을 시도하기 전에 먼저 occlusion balloon으로 공급동맥(feeding artery)의 혈류를 감소시킴으로써 동정맥 누공의 위치를 정확히 확인함과 동시에 색전물질의 이동을 방지 할 수 있다. 이와 같은 방법으로 혈류를 조절한 후에 coil이나 glue를 사용해서 embolization[3]한 case 이외에도 coil anchor로 interlocking detachable coil[4]을 적용하여spring coil의 부착 안정성을 높인 case 등이 보고 된 바 있다. 결론적으로 누공의 지름이 커서 빠르고 많은 혈류를 동반한 AVF의 경우에도 수술적 방법보다 TAE가 일차적인 치료 방법으로 받아들여 지고 있다.

1. Crotty, K.L., E. Orihuela, and M.M. Warren, Recent advances in the diagnosis and treatment of renal arteriovenous malformations and fistulas. J Urol, 1993. 150(5 Pt 1)：1355-9. 2. Wallace, S., et al., Therapeutic vascular occlusion utilizing steel coil technique：clinical applications. AJR Am J Roentgenol, 1976. 127(3)：381-7. 3. Mansueto, G., et al., Therapeutic Embolization of Idiopathic Renal Arteriovenous Fistula Using the "Stop-Flow" Technique. Journal of Endovascular Therapy. 8(2)：210-215. 4. Mori, T., et al., Renal Arteriovenous Fistula with Rapid Blood Flow Successfully Treated by Transcatheter Arterial Embolization：Application of Interlocking Detachable Coil as Coil Anchor. CardioVascular and Interventional Radiology, 2004. 27(4)：374-376.

Fig. 1 Left renal arteriovenous fistula in a 53-year-old woman A. Contrast-enhanced CT shows dilatation of left renal vein and artery.(arrows) B. Contrast-enhanced CTscan at a lower level shows the large venous aneurysm(6x7x7cm) associated with AVF. C. Abdominal aortogram shows dilated left renal artery (1cm in diameter) and large aneurysm just distal portion of the fistula tract.

Fig. 1 Left renal arteriovenous fistula in a 53-year-old woman A. Contrast-enhanced CT shows dilatation of left renal vein and artery.(arrows) B. Contrast-enhanced CTscan at a lower level shows the large venous aneurysm(6x7x7cm) associated with AVF. C. Abdominal aortogram shows dilated left renal artery (1cm in diameter) and large aneurysm just distal portion of the fistula tract.

Fig. 1 Left renal arteriovenous fistula in a 53-year-old woman A. Contrast-enhanced CT shows dilatation of left renal vein and artery.(arrows) B. Contrast-enhanced CTscan at a lower level shows the large venous aneurysm(6x7x7cm) associated with AVF. C. Abdominal aortogram shows dilated left renal artery (1cm in diameter) and large aneurysm just distal portion of the fistula tract.

Fig. 2 Left renal arteriovenous fistula in a 53-year-old woman A. The final angiographic image demonstrates occlusion of the AV fistula (arrow)and preservation of renal vascularity, with migrated coil in the aneurysm sac (arrowhead) B. Postoperative CT scan demonstrates no contrast enhancement into the aneurysm sac(arrow).

Fig. 2 Left renal arteriovenous fistula in a 53-year-old woman A. The final angiographic image demonstrates occlusion of the AV fistula (arrow)and preservation of renal vascularity, with migrated coil in the aneurysm sac (arrowhead) B. Postoperative CT scan demonstrates no contrast enhancement into the aneurysm sac(arrow).