aorta, aneurysm, endoleak, embolization

87세/여자

복부동맥류로 8개월전에 stent-graft insertion을 시행하고 추적 관찰하던 중 동맥류 크기가 증가하였다

Stent-graft 삽입전에 촬영한 CT 혈관조영술에서 재구성한 Volume-rendering image에서 신장하복부대동맥류가 관찰된다(Fig 1). Stent-graft를 삽입하고 촬영한 혈관조영상에 대동맥류로의 혈류유입은 보이지 않았으며, stent-graft 삽입 일주일 후에 촬영한 CT 혈관조영술(Fig 2a)에서 endoleak은 관찰되지 않는다. 시술 3주 후에 촬영한 CT혈관조영술(Fig. 2b)에서 endoleak이 관찰되고, 8개월후의 추적관찰 CT 혈관조영술(Fig 2c)에서 endoleak의 크기가 증가하였다.

우총대퇴동맥(right common femoral artery)을 천자하여 Pigtail catheter를 stent-graft 상방에 위치시킨 후 시행한 혈관조영상에서 좌내장골동맥(left internal iliac artery)의 분지인 장골허리동맥(iliolumbar artery)에서 좌 4 요추동맥(left 4th lumbar artery)로의 혈류가 보인다(Fig 3a). 좌총대퇴동맥(left femoral artery)을 천자하고 Davis catheter를 이용하여 좌내장골동맥조영술을 시행하였을 때 좌 4 요추동맥에서 동맥류내로 조영제 가 혈관 외로 유출되는 것을 확인하였다(Fig 3b). microcatheter를 좌장골허리동맥에 위치시켜 다시 혈관조영술을 시행하였고 좌측 4 요추동맥에서 조영제가 동맥류내로 채워지고, 이후 우 4 요추동맥으로 연결되는 것을 확인하였다(Fig 4a). microcatheter를 좌 4 요추동맥을 통해 동맥류낭내로 전진시킨 후 Tornado coil 3/2 1개, 4mm x 14cm nester coil 20개를 이용하여 endoleak이 있던 aneurysmal sac 내부를 채웠다. 이후 1：5 glue lipiodol mixture 4.2cc 를 이용하여 나머지 endoleak이 있던 동맥류낭 내부를 채운뒤 장골허리동맥까지 microcatheter를 후퇴시키면서 색전술을 시행하였다(Fig 4b). 마지막으로 시행한 Dyna CT상에서 이전에 endoleak이 있던 동맥류낭 내부가 완전히 색전이 된 것을 확인한 후 시술을 종결하였다(Fig 5).

Endoleak은endovascular AAA repair후에 계속해서 arterial perfusion이 남아있는 경우로 빈도는 약 10%(8-44%)로 보고 되고 있다. 5 type으로 분류되는데, Type 1은 stent의 proximal or distal portion이 대동맥 혹은 장골동맥(iliac artery)의 내벽과 밀착되지 않아 발생한 경우고, Type 2는 collateral vessel에 의한 endoleak으로 IMA or lumbar artery을 통해 혈류가 역행하여 AAA와 연결되는 경우로 가장 흔하다. Type 3는 stent graft를 구성하는 부분의 연결부위 혹은 stent graft의 graft가 찢어지거나 파열되어 발생하는 경우이고, Type 4는 시술후 30일 이내에 stent graft의 fabric pore를 통하여 혈류가 AAA내로 통하는 경우이며, Type 5는 stent graft로 AAA를 치료한 후 endoleak는 관찰되지 않으나 AAA 크기가 커지는 경우로 분류된다. 이중 type 2의 경우 요추동맥이나 하장간막동맥(inferior mesenteric artery), 천추동맥(sacral artery), 생식선동맥(gonadal artery), 부신장동맥(acessory renal artery)에서 역행성으로 동맥류내로 혈류가 유입이 잘 되나, type 1,3에 비해서 확장이나 파열은 드물며, 40%이상에서 자연적으로 사라진다. 치료는 원인 혈관의 경동맥(transarterial)혹은 경요추(translumbar) 색전술을 하거나, 수술로 치료를 하는 경우도 있다.

1. Choke E, Thompson M. Endoleak after endovascular aneurysm repair：current concepts. J Cardiovasc Surg (Torino) 2004; 45：349-366. 2. Golzarian J, Maes EB, Sun S. Endoleak：treatment options. Tech Vasc Interv Radiol 2005; 8：41-49. 3. van Marrewijk C, Buth J, Harris PL, Norgren L, Nevelsteen A, Wyatt MG. Significance of endoleaks after endovascular repairof abdominal aortic aneurysms：The EUROSTAR experience. J Vasc Surg 2002; 35：461-473. 4. 대한인터벤션영상의학회 인터벤션영상의학. 일조각 ：297

Fig. 1 Volume-rendering image from CT angiography before stent-graft insertion shows infrarenal abdominal aortic aneurysm.

Fig. 2A CT angiography 1 week after stent-graft placement shows no enoleak.

Fig. 2B CT angiography 3 weeks after stent-graft placement shows endoleak in posterior to iliac limb of stent-graft(arrow).

Fig. 2C CT angiography 8 months after procedure shows increasing size of the endoleak(arrow).

Fig. 3A Abdominal aortography shows vascular structure to aneurysm from left iliolumbar artery(arrow). Left Iliolumbar artery was connected with left lumbar arteries.

Fig. 3B Left internal iliac angiography shows endoleak(arrowheads) from 4th lumbar artery(arrow).

Fig. 4A Selective 4th lumbar angiography shows endoleak.

4B Spot image after coil and glue embolization shows complete packing of the endolek.

Fig. 5 DynaCT axial(A) and volume-rendering AP(B) images show complete embolization of endoleak.

Fig. 5 DynaCT axial(A) and volume-rendering AP(B) images show complete embolization of endoleak.