Hepatocellular carcinoma (HCC), Inferior vena cava (IVC) tumor thrombi, extrahepatic collateral artery

49세/남자

간세포암 환자로 transcatheter arterial chemoembolization (TACE)를 반복적으로 시행받은 환자에서 새로 CT에서 확인된 하대정맥의 종양혈전

IVC invasion of HCC

간세포암으로 처음 진단받았을 때 CT에서 간의 우측 후분절에 종양이 위치하고 있었으나 하대정맥 내부에 혈전은 보이지 않았다(Fig 1). 두 차례 TACE를 시행 후에 촬영한 CT에서 종양에는 Lipiodol의 compact uptake를 보이고 있으나 하대정맥 내에 종양의 침습으로 생각되는 혈전이 새로 발견되었다 (Fig 2).

우총대퇴동맥을 천자하고 5Fr sheath를 우총대퇴동맥에 삽입하였다. RH catheter를 이용하여 시행한 복강동맥 조영술에서 남아있는 종양이나 하대정맥내에 혈전으로 생각되는 과혈관성 병변은 보이지 않았다 (Fig 3). 이후 RH catheter를 이용하여 시행한 우측부신동맥 조영술에서 이전의 TACE로 lipiodol uptake된 종양의 내측으로 과혈관성 병변을 확인하였으며 (Fig 4), CT와 비교해보았을 때 하대정맥 내에 위치한 혈전임을 알 수 있다. 이에 microcatheter를 이용하여 우측 부신동맥을 정확하게 초선택을 한 이후에 Lipiodol과 Adriamycin의 혼합 용액을 주입하였다. TACE 시행 직후 시행한 영상에서 혈전에 Lipiodol이 compact uptake를 보이는 것을 확인할 수 있다 (Fig 5). 9개월 후에 시행한 CT를 볼 때 하대정맥 내부에 혈전에 Lipiodol이 compact uptake된 채로 크기가 크게 감소하였음을 확인할 수 있다 (Fig 6).

진행된 간세포암은 간내 혈관 침습을 잘 하는 경향을 보이며 하대정맥 침습은 대부분 간정맥침습 후에 종양 혈전이 커지면서 하대정맥으로 연결되는 형태로 나타나므로 하대정맥 침습은 간정맥침습의 확대된 개념으로 이해 할 수 있다. 이러한 임상 상황에서는 수술이나 고주파소작술등의 완치목적의 치료는 불가능하게 되고 거의 유일한 치료로 TACE가 행해지고 있다. 정상 간세포와는 달리 간세포암의 경우 문맥정맥보다 간동맥으로부터 혈류를 공급받는다는 사실을 이용하여 간동맥을 선택적으로 색전하여 종양을 치료한다는 개념이 바로 TACE이다. 그러므로 효과적인 시술을 위해서는 TACE를 시행할때에 종양으로 혈류를 공급하는 동맥들을 모두 찾아서 색전술을 시행해야 한다. TACE를 반복적으로 시행받았거나 종양이 횡격막하, 미상엽 등의 특정 위치에 존재하는 경우에 간외측부동맥(extrahepatic collateral artery)으로부터 혈류를 공급받는 경우가 흔하다. 효과적인 TACE를 위해서는 TACE 계획단계에서부터 간외측부동맥으로부터 혈류공급의 존재 여부를 예측하고 TACE 시행할 때 예상되는 동맥에 선택적 혈관조영술을 시행하여 확인하는 것이 필수적이다. 간세포암이 하대정맥을 침습하여 혈전을 형성한 경우에는 간동맥의 혈류 공급범위 밖으로 벗어나서 간외측부동맥으로부터 혈류를 공급받을 가능성이 높다. 해부학적 위치를 고려할 때 횡격막 직하부의 하대정맥에 혈전이 있을 경우에는 우측 횡격막하동맥, 좌측 횡격막하 동맥으로부터 혈류를 공급받을 가능성이 있겠고 그보다 아래에 혈전이 위치한 경우는 우측 신동맥, 우측 부신동맥으로부터 혈류를 공급받을 가능성이 있겠다. 지난 10년간 서울대학병원의 경험을 예로 들면(ECR2008 presentation, unpublished data) 4785명의 환자를 대상으로 TACE를 시행하면서 184명 (3.8%)의 환자에서 하대정맥침습을 확인할 수 있었고이중에 82명의 환자를 분석해 보았을 때 54명 (65.9%)에서 종양혈전에 혈류를 공급하는 간외측부동맥을 확인할 수 있었다. 간외측부동맥으로 우측 횡경막하동맥이 47명 (87%)으로 가장 흔하였다. 이처럼 하대정맥의 침습이 있는 간암환자의 TACE를 시행할 때에는 종양과 종양혈전으로 혈류를 공급하는 간외측부동맥의 존재 여부를 확인하는 것이 효과적인 TACE를 시행하기 위해 필수요건이라 하겠다.

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Fig. 1 On contrast-enhanced dynamic CT at the initial presentation, the tumor in the right posterior segment of the liver shows typical findings of HCC. There is no evidence of IVC invasion.

Fig. 2 After two sessions of TACE, follow-up CT shows compact iodized-oil uptake at the tumor. However, tumor thrombi appeared in the IVC (arrow).

Fig. 3 The celiac arteriography obtained in the 3rd TACE session does not show residual tumor staining. The original mass with iodized-oil uptake (arrowheads) is noted.

Fig. 4 The right middle adrenal arteriography shows the hypervascular staining of IVC tumor thrombi (arrow) around the original mass with iodized-oil uptake (arrowheads). Therefore, the IVC tumor thrombi are exclusively supplied by the right middle adrenal artery.

Fig. 5 The radiograph taken after chemoembolization through the right middle adrenal artery shows homogenous uptake of iodized-oil in the tumor thrombi (arrowheads).

Fig. 6 After 9 month, the follow-up CT demonstrates shrinkage of the IVC tumor thrombi with dense accumulation of iodized-oil.