radiation cystitis, embolization

76세/여자

고혈압, 당뇨 치료중인 분으로 18년 전 uterine cervical cancer로 방사선 치료를 한 달간 받은 과거력 있고, 특별한 선행 원인 없이 1달 전부터 심한 암갈색 배뇨가 계속되어 수혈 만 2 차례 받다가 증상 지속되고 빈뇨, 잔뇨감이 이틀 전부터 동반하여 응급실 통해 내원함. 한달 전부터aspirin을 복용하여 왔음.

Radiation cystitis

복부 CT 에서 방광 용적 감소, 방광 벽의 두께 증가, 점막 조영 증강, 방광 내 혈종 소견이 보였음 (Fig 1). 양측 장골동맥 조영술 소견상 superior vesical arteries의 mild hypertrophy 와 방광의 음영을 따라 미만성 조영 증강 소견과 함께 과혈관성 변화 소견이 있었고, 방광 내 혈종에 의한 음영 결손 소견이 보였음(Fig 2.a, 3a).

우측 대퇴 동맥을 천자한 후 pigtail catheter를 이용하여 abdominal aortography, RH catheter를 이용하여 양측 내장골 동맥 조영술을 시행한 뒤, 양측의 상부 방관 동맥을 microcatheter and wire를 이용하여 PVA particles(350-500 um)로 먼저 색전함. 좌측 자궁 동맥에서도 비슷한 소견 보여 cervicovaginal branch를 microcoil 로 색전한 뒤 PVA 입자 색전을 시행함. 시술 후 증상이 일시적으로 좋아졌으나 다시 발생하여 15일 동안 방광 세척(ALUM), 수혈, 통증 조절 등의 보존적 치료하다가, 2차 색전술을 시도함. 내장골 동맥 조영술상 이전과 비슷한 소견이 발견되어, microcatheter and wire를 이용하여 양측 내장골 동맥의 전분지를 gelfoam 입자로 색 전하였음. 마지막 내장동맥 조영술 상 좌측 gluteal artery를 제외한 내장골 동맥의 전분지가 완전 색전 된 것을 확인함(Fig 2b, 3b).

색전술 후 혈뇨는 멈추었고, 시술 후 24시간여 동안 회음부 통증을 호소하였으나 진통제로 호전 되었고, 일주일 후 별다른 증상 없이 퇴원함.

출혈성 방광염은 골반 종양에 대한 방사선 조사 치료 후 6개월에서 10년까지 발생할 수 있으며 중증도 이상의 혈뇨를 3-5%에서 동반한다. 경구적 또는 정맥내약제 투여나, Formalin, silver nitrate, 또는 alum 의 방광 내 주입 방법으로 약 70 %의 증상 호전의 효과를 볼 수 있지만 최근 hyperbaric oxygen therapy를 통해 조직 내 산소의 확산을 증가시켜 neo-angiogenesis를 유도하여 결국 조사된 조직의 혈관의 밀도를 증가 시킴 으로서 약 80-90 %에서 효과를 볼 수 있게 되었다. 그러나 이런 치료에 반응하지 않는 경우 동맥 색전술 또는 심지어 urinary diversion 을 동반한 방광 절제술을 시행하기도 한다. 동맥의 선택적 색전술을 시행 시 방광 동맥만을 초 선택적으로 치료하는 방법과 양측의 내장골 동맥의 전분지(anterior branch, visceral branch)를 모두 색전하는 방법이 몇 논문에서 그 효과가 우수한 것으로 보고되었으나, 색전 물질의 종류는 일정하게 정해진 것이 없다. 동맥의 선택적 색전술 후 생길 수 있는 증상들(색전 후 증후군, 둔부 파행증 등)은 대부분 일시적이며 대증 요법으로 치료할 수 있다. 본례와 비슷하게 양측 내장골 동맥의 전분지를 색전하고 평균 10개월 동안 추적 검사를 시행한 최근의 논문에 따르면 7 예에서 모두 성공하였고 3예에서 재발하였고, 한 예에서는 두 달 만에 이차적 색전술을 시행하였다. 영구 색전 물질을 꼭 사용하여야 재발을 막을 수 있다는 보고도 있고, PVA 와 gelfoam 입자의 emulsion 을 사용한 경우도 있으며, 저자들도 PVA 입자를 이용한 색전술이 확실한 효과를 보장할 수 있을 것으로 생각되나 본 예에서는 골반 내 장기의 괴사, intestinal fistula의 발생 가능성을 고려하여 gelfoam 입자를 사용하였다. 본 예에서와 같이 방사선 조사후의 방광염에 의한 육안적 혈뇨가 대증적 요법으로 치료가 안 되는 경우, 색전술의 방법과 색전 물질에 대한 연구가 좀더 필요할 것으로 판단된다.

1. John M. Corman, Dale McClure, Randy Pritchett, Paul Kozlowski, Neil B. Hampson Treatment of radiation induced hemorrhagic cystitis with hyperbaric oxygen. J Urology. 2003：169(6)：2200-2202 2. El-Assmy A, Mohsen T. Internal iliac artery embolization for the control of severe bladder hemorrhage secondary to carcinoma：long-term follow-up. ScientificWorldJournal. 2007：17(7)1567-74. 3. Ettore de Berardinis, Patrizio Vicini, Filippo Salvatori, Alessandoro Sciarra, Vincenzo Gentile, Franco Di Silverio. Superselective embolization of bladder arteries in the treatment of intractable bladder haemorrhage Int J Urol.2005：12(5)：503-5 4. Pisco JM, Martins JM, Correia MG. Internal iliac artery：embolization to control hemorrhage from pelvic neoplasms Radiology. 1989：172(2)：337-9

Fig. 1 Abdominal CT shows diffuse thickening of the bladder wall and bright mucosal enhancement.

Fig. 2 A Left internal iliac arteriography shows hypervascular staining of the bladder, supplied by superior vesical and uterine arteries.

B Post-embolization arteriography shows total occlusion of anterior branch of left internal iliac artery except patent obturator artery

Fig. 3 A Right internal iliac arteriography shows similar hypervascular staining of the bladder as left one, supplied by superior vesical and uterine arteries, and internal pudendal artery.

B Post-embolization arteriography shows total occlusion of anterior branch of right internal iliac artery.