angiography, stents, dissection, celiac artery

47세/남자

5일 전 갑자기 시작된 복통을 주소로 타 병원에서 시행한 컬러 도플러에서 복강동맥의 혈전이 발견되어 내원함. 내원 당시 활력징후와 혈액검사상 이상소견은 없었음.

시술 전 CT 혈관조영술 (Fig. 1)에서 복강동맥의 탄력층 사이에 벽내 혈전 (intramural hematoma)과 동맥벽의 박리가 관찰됨. 근위 복강동맥은 낭성확장을 보이며 벽내 혈종은 총간동맥과 비장동맥까지 연장되어 있고 비장경색을 동반함. 따라서 비장경색을 동반한 복강동맥의 박리성 동맥류 (dissecting aneurysm of celiac axis)로 진단함.

우측 총대퇴동맥을 통해 8Fr. Guiding catheter(Vista Brite Tip guiding, Cordis, Miami, Florida)를 삽입하여 복강동맥의 혈관촬영을 시행한 후, 0.035-inch hydrophilic guidewire (Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 진강 (true lume)을 통해 위샘창자동맥 (gastroduodenal artery)까지 진입함. Guide wire를 0.035-inch amplatz super superstiff guidewire(Boston Scientific, Natick, MA, USA)로 교체하고 8/60 Zilver stent (Cook, Bloomington, IN, USA)를 복강동맥과 총간동맥에 걸쳐서 설치함. (Fig. 2)

복강동맥의 박리 (Spontaneous dissection of the celiac artery)는 1959년부터 16건의 case만 보고된 임상적으로 드문 질환이며 중년남성에 호발한다. 위험인자로는 고혈압, 낭성중층괴사 (cystic medial necrosis), 복부 대동맥류, 동맥섬유근 형성이상증(fibromuscular dysplasia), 외상, 임신, 결합조직장애(connective tissue disorder)가 있다. 본 증례에서는 이러한 위험인자가 없었다. 심와부통증 및 체중감소가 주요 증상이며, 무증상이거나 폐쇄성 황달, 췌장염, 장협심증 (intestinal angina)을 야기할 수 있다. 조영증강 복부 CT, MR 혈관조영술, 초음파, 혈관조영술 등으로 진단할 수 있다. 특히 혈관조영술은 CT상 또는 임상적으로 박리가 의심될 때 실시하며, double lumen, 내막판 (intimal flap)이 있을 때 진단할 수 있다. 복강동맥박리는 복강동맥류를 동반할 수 있으며, 주위 혈관으로 박리가 확장되어 비장 및 신장의 경색을 유발한 경우도 있었다. 치료는 환자의 혈역학적 상태, 만성도, 박리의 길이와 정도에 따라 추적관찰, 수술 또는 중재적 시술을 한다. 적절한 항응고 치료에도 불구하고 허혈이 지속되는 환자 또는 조절되지 않는 고혈압이 있는 환자, 박리가 진행되는 환자는 수술 또는 중재적 시술을 고려해야 한다. 논문검색 결과 복강동맥의 박리 시 스텐트를 삽입한 경우가 1례 있었으며, 시술은 성공적이었다. 자연경과는 예측할 수 없으며 자연소실, definitive occlusion of a visceral artery, 동맥류 형성 또는 파열이 생길 수 있다. 예후는 침범된 sub-segmental branches의 범위에 따라 달라진다. 출혈의 급성 증상(acute sign)이나 간허혈이 나쁜 예후를 시사한다. 본 증례에서는 내과적 치료에도 불구하고 통증이 심해지는 양상을 보여 동맥류의파열이나 박리의 진행이 의심되어 경피적 스텐트 설치술로 성공적인 치료를 할 수 있었다. (Fig. 3)

1. Nicholas D’Ambrosio, Barak Friedman, et al. Spontaneous Isolated Dissection of the Celiac Artery：CT Findings in Adults. AJR 2007; 188：W506–W506-511 2. Amar A. Suchak, et al. Traumatic Isolated Dissection of the Celiac Artery. AJR 2007; 189：W373–W373-374 3. Jason D. Woolard, et al. Spontaneous dissection of the celiac artery：A case report. J Vas Surg 2007;45：1256-8

Fig. 1A Initial CT angiogram showsdissecting aneurysm of celiac artery with intramural hematoma and extended dissection to splenic artery.

Fig. 1B Venous phase CT scan shows perfusion difference within the spleen caused by extended dissection to splenic artery.

Fig. 2A Celiac angiogram shows arterial dissection with intimal flap (arrow) and narrowing of the proximal common hepatic artery. Non-visualization of the splenic artery is caused by the extension of dissection.

Fig. 2B Celiac angiogram shows successful deployment of a self-expandable stent.

Fig. 2C Celiac angiogram after deployment of the stent shows complete recanalization of celiac artery.

Fig. 3A, B Follow-up CT angiogram show complete recanalization of celiac artery without any complication.The area of perfusion defect is decreased in the spleen.

Fig. 3A, B Follow-up CT angiogram show complete recanalization of celiac artery without any complication.The area of perfusion defect is decreased in the spleen.