hepatic artery, stent graft

남자/61세

Ampulla of Vater cancer로 인해 Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy (PPPD)를 시행한지 1개월 만에 massive melena를 주소로 내원하였다. 내원 당시 hemoglobin은 5.5g/dl, WBC count는 33.58X103였으며 혈압은 85/47mmHg, 그리고 pulse rate는 112/min였다.

Hepatic artery pseudoaneurysm after Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy

CT상 common hepatic artery에서 2.3cm크기의 pseudoaneurysm이 발견되었고, pseudoaneurysm 앞쪽의 dead space에는 많은 양의 fluid collection과 함께 free gas가 발견되었다 (Fig. 1). Celiac angiogram을 시행한 결과, common hepatic artery에서 active contrast extravasation과 함께 pseudoaneurysm sac내로 조영제가 차는 것을 확인하였고 (Fig. 2), hepatic artery의 직경은 5.8mm로 측정되었다. 출혈 부위는 gastroduodenal artery stump부분에 해당한다.

9Fr sheath를 right common femoral artery내로 삽입하였으며, 5Fr Yashiro catheter (Glide catheter, Terumo, Tokyo, Japan)를 insertion하여 celiac angiogram을 시행함. Common hepatic artery의 pseudoaneurysm을 확인한 후 0.035 inch Rosen guide wire를 right hepatic artery내로 insertion함. Common hepatic artery의 직경은 angiographic measurement에서 6.1mm로 측정됨. 직경 8mm, 길이 4cm의 PTFE covered stent (Taewoong Medical, Seoul, Korea)를 common hepatic artery내로 삽입한 다음, stent raft의 중앙 부분을 pseudoaneurysm neck과 일치하도록 하여 stent graft를 설치함. 7mm 직경, 길이 4cm의 Powerflex balloon catheter(Johnson and Johnson’s Medical, Cordis, Fl, USA)를 사용하여 stent graft를 완전 팽창시켜 common hepatic artery의 내벽에 밀착되도록 함 (Fig. 3). Rosen guide wire는 그대로 둔 상태에서 stent graft delivery system을 모두 제거하고, Pseudoaneurysm의 exclusion을 확인하기 위해, 7Fr RDC renal guiding catheter를 celiac axis입구에 삽입하고, side port를 통해 angiogram을 시행함 (Fig. 4). Pseudoaneurysm이 더 이상 bleeding하지 않는 것을 확인하고 나서, hematoma및 gas containing abscess를 배액하기 위하여 경피적 배액술을 시행하였다. 3개월 뒤 촬영한 혈관 조영 사진 (Fig. 5)과 CT (Fig. 6)에서 stent graft의 개통성은 잘 유지되어 있다.

Pancreaticoduodenectomy의 수술 자체에 따르는 morbidity는 점차 감소해 왔지만 complication rate는 아직도 30-40%에 달한다. 수술 후 생기는 hepatic artery의 pseudoaneurysm은 약 2.6%의 빈도로 발생하는데, 이는 수술적 치료가 많이 행해지면서 incidence가 점차 증가해온 것으로 알려져 있고 mortality는 14-38%로 보고된다 (1). Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy후에 생기는 life-threatening hemorrhage는 gastroduodenal artery의 stump부분에서 가장 흔히 발생하며, splenic artery의 fine branch등에서도 가끔 bleeding을 보일 수 있다. 출혈을 유발하는 기전은 수술 후의 pancreatic enzyme leakage에 따르는 arterial erosion이 가장 가능성이 높다. Gastroduoenal stump부분에서 발생하는 출혈은 pseudoaneurysm의 형태를 띠면서, 위장관내 출혈을 동반하거나, 수술 부위 근처에 대량의 혈종을 동반하는 형태로 출혈을 하게 되는데. 이에 대한 치료로서 재수술을 시행하는 것은 사실상 어려우며, 수술을 한다 하더라도 재출혈의 위험이 높고, pancreas surgery와 관련된 주변 조직의 손상으로 인해 수술과정 자체가 대단히 어렵다. 따라서 endovascular treatment가 유용하지만, 대개 stump 처리된 부분의 길이가 짧아 coil로 출혈 부위만 embolization할 수 있는 경우는 아주 드물다. 따라서 pseudoaneurysm발생 부위를 가로질러 hepatic artery의 일정 segment를 coil로 막는 방법이 응급 상황에서는 사용되어 왔으나, 간동맥을 막을 경우 원래의 간동맥과 주변 vascular bed와의 anatomic connection에 따라 collateral flow가 liver로 들어갈 수 있지만, right gastric artery와의 연결이나 해부학적 구조가 좋지 못할 경우 liver로 가는 동맥혈류가 완전 차단되어 hepatic infarction and necrosis로 진행하는 경우도 있다. 그러므로 사용 가능한 stent graft가 있다면 stent graft를 쓰는 것이 liver를 보존하는데 훨씬 잇점이 있으나, 국내에는 hepatic artery에 사용하기 적절한 stent graft를 구하기가 쉽지 않으며, 특히, Celiac axis에서부터 hepatic artery가 분지하는 각도는 일반적으로 stent graft와 같은 large bore delivery system이 들어가기에는 기술적으로 난해하고, hepatic artery의 직경 자체가 현재 개발된 stent graft를 사용할 수 있는 peripheral artery들에 비해 작은 경우가 많아 적절한 device를 확보하기 어렵다. Paci등이 수술 후에 생긴 hepatic artery pseudoaneurysm에 대해 4-9mm직경의 balloon expandable stent graft (Jostent peripheral Stent graft, Jomed International, Helsingborg, Sweden)를 사용하여 성공적인 exlcusion을 보고한 이래로 visceral artery에서의 stent graft 사용에 대한 여러 증례 보고들이 출판된 바 있으며 이 보고들에서는 대부분 Jostent graft혹은 coronary stent graft가 되었다 (2, 3). Coronary stent graft의 경우는 주로 간 이식 수술 후에 생기는 hepatic artery pseudoaneurysm에 대해서 치료에 많이 이용된다. 본 증례는 국내회사가 제작한 PTFE covered stent graft를 사용하여 hepatic artery pseudoaneurysm을 치료한 경우로서 3개월 follow up angiogram 상에서 혈류가 잘 보존되어 있었으며 합병증이 없이 치료된 예이다. 이러한 병변에서의 stent graft사용에 대하여 potential hazard는 infection이 원인이 되어 pseudoaneurysm이 생겼을 가능성이 높은 상황에서 stent graft를 쓸 경우 gaft infection으로 인한 sepsis의 위험이 있다는 것과, hepatic artery같이 직경이 작은 혈관에 stent graft를 사용하였을 때 장기 개통률에 대한 보고가 아직 없다는 점이다. 그러나 아직은 pancreaticoduodenectomy 후에 생긴 pseudoaneurysm의 stent graft치료 후 sepsis 발생에 대한 보고는 없다. Stent graft의 delivery system 직경이 크기 때문에 삽입 시 hepatic artery spasm이 쉽게 일어나고 acute thrombosis의 위험이 높으므로 시술 직전 반드시 heparin과 vasodilator를 사용하는 것이 좋다. Vasodilator의 사용 전에 혈관의 직경을 측정하므로, 혈관 확장제 투여 후 stent graft를 삽입하면 leak될 수 있는 잠재적 위험은 있으나, stent graft를 10-20% oversize하여 넣기 때문에 대개 문제가 없다. 앞으로 좀더 완성도 높고, 다양한 직경의 stent graft가 개발이 된다면, 수술 후 생기는 fatal hemorrhage에 대해 적절한 치료로서 stent graft는 유용하게 쓰일 것으로 기대된다.

1. Narumi S, Hakamda K, Toyoki Y, et al. Endovascular treatment of life-threatening pseudoaneurysm of the hepatic artery after pancreaticoduodenectomy. Hepatogastroenterology 2007;54(79)：2152-2154 2. Paci E, Antico E, Candelari R, Alborino S, Marmorale C, Landi E. Pseudoaneurysm of the common hepatic artery：treatment with a stent graft. Cardiovasc Intervent Radiol 2000;23：472-474 3. Rossi M, Rebonato A, Greco L, Citone M, David V. Endovascular exclusion of visceral artery with stent-grafts：technique and long-term follow up. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31：36-42

Fig. 1 Large pseudoaneurysm with surrounding gas-containing hematoma is seen at fissure for ligamentum venosum area and left subhepatic space.

Fig. 2 Celiac arteriography shows pseudoaneurysm at gastroduodenal artery stump portion.

Fig. 3 8mm diameter, 4cm length polytetrafluoroethylene covered nitinol stent is deployed across the gastroduodenal artery stump and 7mm diameter balloon catheter was inflated to expand the stent.

Fig. 4 Immediate completion angiogram shows complete separation of pseudoaneurysm sac without further leakage of contrast media. Note the diffuse spasm of intrahepatic arteries due to large bore introducer system (8Fr).

Fig. 5 3-month follow up arteriogram shows stable and well expanded stent graft without filling of pseudoaneurysm.

Fig. 6 On CT angiography, patency of stent graft is well-preserved and surrounding gas containing hematoma is markedly decreased.