Arteries, interventional procedures, grafts and prostheses

39세/ 남자

공사장에서 H-beam이 복부에 떨어진 후 저혈압으로 내원함.

CT상 복강동맥 주위에 혈종이 보이고 있으며 3D 재구성 영상에서 복강동맥이 대동맥으로부터 완전히 분리되어 있고 그 사이에 큰 가성동맥류가 있다. 특히 하횡경막동맥(inferior phrenic a)과 좌위동맥(left gastric artery)이 분리된 복강동맥의 근위부에서 관찰되어 복강동맥이 분리된 부분은 복강동맥이 복부 대동맥으로부터 기시하는 부위임을 알 수 있었다. 상장간막동맥은 정상 소견이었다 (Fig 1).

우측 대퇴동맥을 천자하여 5F sheath를 삽입하였다. Sheath내로 5F cobra catheter(Cook, Bloomington, USA)를 넣어 혈관조영술을 시행하였고 복강동맥의 완전 분리를 확인하였다. Catheter 내부로 microcatheter(Renegade, Boston Scientific, USA)를 coaxial로 삽입하였고 microwire(Transend, Boston Scientific, USA)를 조심스럽게 조정하여 분리된 복강동맥을 선택하는데 성공하였다. 그 후 좌측대퇴동맥을 천자하여 4F Yashiro catheter를 삽입하였고 상장간막동맥을 선택하여 혈관촬영을 시행하였다. 상장간막동맥 자체는 정상 소견이었으나 이자샘 창자 아케이드(pancreaticoduodenal arcade)를 통해 복강동맥이 retrograde하게 조영되었다. Microcatheter(Renegade, Boston Scientific, USA)를 상장간막동맥 내에 삽입된 catheter내에 넣어 이자샘창자 아케이드를 통해 분리된 복강동맥내로 진입시킨 후 지라동맥(splenic artery), 좌위동맥 및 하횡격막동맥을 coil로 색전하였다. 색전은 복강동맥의 stent graft 삽입 후에 혹시라도 있을 수 있는 가성동맥류로의 retrograde filling을 막기 위함이었다. 복강동맥에 위치해 있는 5F cobra catheter를 우간동맥까지 깊숙이 삽입한 후 microcatheter를 제거하고 0.035 Lunderquist wire로 교환하였다. 우측 대퇴동맥에 삽입되어 있는 5F sheath를 9F long sheath로 교환하여 Lunderquist wire를 따라 sheath를 삽입하였고 sheath의 tip이 분리되어 있는 복강동맥 부위를 지나서 고유간동맥(proper hepatic artery)에 위치하도록 하였다. 10mm x 4cm balloon catheter에 4-9mm x 38mm Jo stent graft를 mount하였고 이를 sheath내로 삽입하여 stent graft가 sheath의 tip까지 오게 한 후 sheath를 벗겨 stent graft가 복강동맥이 분리된 위치에 오도록 하였고 특히, graft의 근위부는 복부대동맥안에 위치하도록 하였다. 그 후 balloon catheter를 조심스럽게 inflation하여 stent graft를 혈관벽에 밀착시킨 후 balloon catheter를 뒤로 당겨 balloon의 원위부는 stent graft내에 근위부는 대동맥 내에 위치하도록 한 상태에서 다시 balloon inflation을 시행하여 graft의 proximal end가 대동맥 내에서 flaring이 될 수 있도록 하였다. stent graft 삽입 후 시행한 혈관조영술상 가성동맥류 내로의 조영제의 유입은 보이지 않았으며 혈관 박리등의 합병증도 발생하지 않았다(Fig 2). 3개월 후 시행한CT angiogram상 이전에 보이던 복강동맥 주위의 혈종은 모두 사라졌으며 stent graft내의 혈류도 잘 유지 되어 있었다(Fig 3).

복강동맥이 복부대동맥으로부터 분리된 경우의 일반적인 인터벤션치료는 분리된 복강동맥의 원위부를 coil로 색전 한 후 복부대동맥에 stent graft를 삽입하는 것이다. 그러나 본 환자와 같이 응급상황에서 병원에 복부대동맥용 stent graft가 준비되어 있지 않은 경우가 많고 또, 복강동맥 분리 환자에서 복부대동맥 stent graft를 이용해서 치료를 하는 경우에도 복강동맥과 상장간막동맥의 거리가 상당히 가깝기 때문에 복강동맥 입구를 막도록 대동맥 stent graft 설치 시 부적절하게 상장간막동맥의 입구를 막을 가능성이 있다. 그러나 본 증례와 같이 분리된 복강동맥 부위를 stent graft를 이용하여 연결해 준다면 시술에 따른 큰 합병증의 가능성 없이 효과적으로 치료 할 수 있을 것으로 생각한다. 일반적으로 혈관파열이나 가성동맥류의 stent graft 시술 시 혈관 파열 부위나 가성동맥류의 입구에서부터 근위와 원위부에 어느 정도의 정상 혈관 부분을 가지고 있어야 stent graft 시술 후 혈관파열 부위나 가성동맥류로 다시 혈류가 들어오지 않게 된다. 본 증례는 복강동맥이 분리된 부위의 원위부에는 정상 부위가 있었으나 근위부는 복부대동맥으로부터 직접 분리되었으므로 정상 혈관 부위가 없다고 할 수 있겠다. 하지만 대동맥에서 복강동맥이 나오는 입구 자체는 손상 없이 잘 유지되어 있는 상태이므로 stent graft의 근위부를 적절히 확장 시킨다면 혈관 파열 부위로의 혈류를 효과적으로 차단할 수 있을 것으로 판단하였으며 시술 후 시행한 혈관조영술과 추적 CT 검사상 효과적인 혈류 차단이 이루어 졌음을 확인 할 수 있었다.

1. Atkins BZ, Ryan JM, Gray JL. Treatment of a celiac artery aneurysm with endovascular stent grafting--a case report. Vasc Endovascular Surg. 2003;37：367-73 2. Basile A, Lupattelli T, Magnano M, et al. Treatment of a celiac trunk aneurysm close to the hepato-splenic bifurcation by using hepatic stent-graft implantation and splenic artery embolization. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30：126-8 3. Bautista-Hernández V, Gutierrez F, Capel A, et al. Endovascular repair of concomitant celiac trunk and abdominal aortic aneurysms in a patient with Behçet's disease. J Endovasc Ther.2004;11：222-5

Fig. 1 (A) Initial CT scan shows large hematoma adjacent to the celiac trunk detachment site and abnormal enhancing structures suggesting pseudoaneurysm sac and extravasated contrast material.

(B) 3D reconstruction image shows complete detachment of celiac trunk from abdominal aorta. The left gastric artery (short arrow) and inferior phrenic artery (long arrow) are noted at the proximal portion of detached celiac trunk, suggesting that detachment was developed just at the orifice of the celiac trunk.

Fig. 2 (A) celiac trunk was selected with 5F cobra catheter and 2.4F microcatheter was coaxially introduced and successfully passed through the detached celiac trunk to the proper hepatic artery.

(B) 4F Yashiro catheter was introduced through contralateral femoral artery and selected the superior mesenteric artery. Microcatheter was coaxially introduced and reached to the celiac trunk through pancreaticoduodenal arcade and embolized the splenic, left gastric and inferior phrenic artery with several coils.

(C) 9F long sheath was inserted over the Lunderquist wire to the proper hepatic artery and Jo stent graft mounted with the 10mm x 4cm balloon catheter was introduced into the long sheath and deployed at the detached site of celiac trunk.

(D) Final angiogram after stent graft placement shows no evidence of leakage of contrast to the pseudoaneurysmal sac and patent lumen of the stent graft.

Fig. 3 An enhanced axial scan(A) and a 3D reconstruction image(B) of the Follow up CT scan 3 months after procedure shows patent lumen of the stent graft and, disappearance of previously noted large hematoma adjacent to the celiac trunk.

Fig. 3 An enhanced axial scan(A) and a 3D reconstruction image(B) of the Follow up CT scan 3 months after procedure shows patent lumen of the stent graft and, disappearance of previously noted large hematoma adjacent to the celiac trunk.