dissecting aneurysm, common iliac artery.

남자, 81세

외상의 병력이 없는 남자 환자가 중등도의 지속적인 하복부 통증으로 시행한 CT상 하복부에 큰 동맥류가 발견됨.

Right common iliac artery dissecting aneurysm

CT상 대동맥 분지부에서 아래쪽으로 돌출하는 것으로 생각되는 동맥류가 발견됨(fig 1A). 대동맥 조영술상 대동맥의 분지부에 1.5cm 이상의 연결목을 가지는 5x6cm 크기의 동맥류로 생각되는 병변이 발견됨(fig 1B).

매우 큰 동맥류의 연결목의 위치가 대동맥의 분지부이고 연결목의 직경이 커서 동맥류 자체를 색전시키기는 어려울 것으로 판단되어 stent-graft를 설치하기로 함. 시술은 일반적인 복부 대동맥류에서의 bifurcated stent-graft 설치와 동일하게 시행하였으며, stent-graft의 몸통(Zenith, 24mm, 74mm)부분과 좌측 다리부분(14mm, 54mm)은 좌측 총대퇴동맥을 통해 설치한 후, 우측 다리 부분(16mm, 54mm)을 원위부가 총장골동맥 분지부의 1cm 상방에 위치하게 설치 하였다(fig 2). 동맥류의 연결목이 크긴 하지만 대동맥 분지부에 위치하고 있고 우측 총장골동맥의 길이가 5cm정도로 측정되어 동맥류가 잘 치료되었을 것으로 예상하였다. 그러나, 시행한 대동맥 조영술상stent-graft 우측 다리 부분이 동맥류의 내부에 떠있는 듯한 소견을 보였다(fig 3). 시술 당시 조영술의 소견이 납득되지 않았지만, 우측 내장골동맥을 coil로 embolization을 시행한 후 길이가 좀 더 긴 covered-stent의 다리 부분(12mm, 88mm)을 하나 더 설치하여 그 원위부가 우측 외장골동맥의 중간부위까지 위치하게 하였다. 그 후 시행한 대동맥 조영술상 endoleak의 소견은 보이지 않아 시술을 종료하였다. 시술 후 시행한 CT소견에서도 시술은 성공적으로 이루어진 것으로 생각되었으나, 우측 stent-graft 설치 후의 혈관 조영 소견이 이해가 되지 않아 시술 전 시행한CT를 후향적으로 살펴본 결과, 대동맥 분지부에서 기시한 돌출성 동맥류로 생각되었던 병변이 aneurysmal dilatation을 한 동맥 박리의 가성내강임을 알았으며, 그 entry는 대동맥 분지부에 있고, re-entry는 우측 총장골동맥 최원위부에 있었다 (fig 4).

총장골동맥의 자발성 박리는 드문 질환이며 일반적으로 강한 외상에 의한 충격에 의해 동맥이 단단한 골반뼈에 충돌하며 생기는 것으로 알려져 있다. 또한 외상이 없는 경우는 기저질환으로 섬유근이형증 같은 교원조직질환이나 혈관염 등이 존재하는 것으로 알려져 있다. 그리고, 운동선수와 같은 경우 급격한 혈압 변화와 연관되어 발생할 수 있는 것으로 알려져 왔다. 그러나, 본 증례의 환자와 같이 외상 병력이 없고, 일반적인 활동을 하는 경우에도 발생한 예가 일부 보고되고 있으며, 그 원인으로 동맥경화가 생각되고 있다. 주로 환자는 회음부나 허벅지의 동통 혹은 claudication을 호소 하는 것으로 알려져 있다. 이러한 자발성 박리가 가성내강의 aneurysmal dilatation을 하는 경우는 매우 드물게 보고되고 있다. 또한 이의 치료는 수술적 방법이나, 인터벤션을 통한 방법이 보고되고 있다. 본 증례의 경우는 시술전 영상 해석에 착오를 일으켜 시술 중 혼란을 겪었던 경우이다. 시술 전 올바른 진단을 하였어도, 그 치료법은 달라지지 않았을 것으로 생각되나, 시술을 계획할 때 영상 소견을 잘 숙지하는 것이 중요하다는 것을 다시 한번 깨닫게 해준 증례이다.

1. Kwak HS, Han YM, Chung GH, Yu HC, Jeong YJ. Isolated spontaneous dissection of the common iliac artery：percutaneous stent placement in two patients. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006：29(5)：883-5. 2. Declemy S, Kreitmann P, Popoff G, Diaz F. Spontaneous dissecting aneurysm of the common iliac artery. Ann Vasc Surg. 1991：5(6)：549-51. 3. Lyden SP, Srivastava SD, Waldman DL, et al. Common iliac artery dissection after blunt traum a：case report of endovascular repair and literature review. J Trauma. 2001：50(2)：339-42. 4. Honjo O, Yamada Y, Kuroko Y, et al. Spontaneous dissection and rupture of common iliac artery in a patient with fibromuscular dysplasia：a case report and review of the literature on iliac artery dissections secondary to fibromuscular dysplasia. J Vasc Surg. 2004：40(5)：1032-6.

Fig. 1 A, B Large exophyting aneurysm was suggested with large neck at aortic bifurcation.

Fig. 1 A, B Large exophyting aneurysm was suggested with large neck at aortic bifurcation.

Fig. 2 Angiogram was taken through vascular sheath of right common femoral artery. Stent graft (right iliac limb) was deployed, expecting distal margin of stent graft is on distal portion of commoniliac artery. Suggested neck of aneurysm is illustrated as white line.

Fig. 3 Aortogram showed floating stent graft (right iliac limb) in aneurysm.

Fig. 4 MPR image unveiled dissecting aneurysm of right common iliac artery. (1: aorta, 2: true lumen, 3: pseudo lumen with aneurismal change, 4: right external iliac artery, 5: left common iliac artery). Illustration shows location of stent graft after first right iliac limb deployment.