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평소 underlying disease없이 지내던 중 보행자 TA로 CS admission하여 MRF & Lt, hemothorax 치료 도중 갑작스러운 Lt. lower leg edema & chest pain 호소하여 시행한 venocavography를 통해 DVT로 진단

Deep vein thrombosis

하지정맥조영술에서 superficial femoral vein과 popliteal vein 상방으로 혈류가 관찰되지 않으며 anterior tibial vein , peroneal vein 그리고 posterior tibial vein에서 혈전이 관찰됨. mechanical thrombectomy 이후 시행한 추가적 정맥조영술에서 May-Thurner synd. 관찰됨.

Rt. femoral vein을 천자하여 venocavography를 시행하였으며 supra renal area에 prophylactic IVC filter를 삽입하였다. 10일 동안 Heparin 을 정맥내로 주입하였으나 호전되지 않고 정맥조영술에서 common femoral vein과 common iliac vein 관찰되지 않아 Left popliteal vein을 천자하여 6F guiding catheter를 삽입하고 6F guiding catheterfh 혈전제거술을 시행하였다. 혈전제거술 후 시행한 정맥조영술에서 common iliac vein에 잔여 혈전이 관찰되어 Arrow-Trerotola device를 사용하여 흡인혈전제거술을 시행하였다. Left popliteal vein venography에서 common iliac vein에 심한 협착과 많은 collateral lumbar vein이 있었으며 common iliac vein의 근위부에 충만결손이 관찰되어 PTA를 시행하였다. Lt. common iliac vein을 통해 8mm x 4cm sized balloon dilatation 이 여러 차례 시행되었으나 정맥조영술에서 여전히 common iliac vein 근위부와 collateral lumbar v.에 충만결손 관찰되어 12mm x 8cm sized stent 와 12mm x 4cm sized stent를 삽입하였고 이후 시행한 정맥조영술에서 illac vein의 혈류 개통과 collateral lumbar vein이 관찰되지 않음을 확인하였다.

May-Thurner 증후군(Iliac vein obstruction syndrome)은 Rt.iliac artery가 Lt.iliac vein의 앞쪽으로 지나가며 5번째 요추에 압박하는 것이 원인인 질환으로 병리학적으로 혈관 내피의 섬유화에 의해 혈관벽이 두꺼워지며 정맥 혈전 발생 경향이 높은 질환으로 알려져 있다. 이는 왼쪽이 오른쪽에 비해 5배 이상 DVT가 호발하며 혈전 제거 후 재발율 역시 높다는 통계에 대한 하나의 원인이 되는 것으로 생각된다. May-Thurner 증후군의 임상양상에 대해 처음 보고한 Cockett과 Thomas의 발표 이후 많은 연구가 이루어졌지만 여러 연구에서 edema, venous claudication등의 venous obstruction의 증상이나 징후의 증거가 전혀 나타나지 않은 May-Thurner 증후군 환자들이 많다는 것이 밝혀지고, iliac v. compression이 있는 사람과 그렇지 않은 사람에서 DVT 유병율 차이가 유의하지 않다는 보고도 있어 May-Thurner 증후군의 유병율과 혈전 발생과의 관계에 대해서는 논란의 여지가 있다. 하지만 spur에 대한 치료 여부에 따라 DVT의 재발율에 유의한 차이가 발생한다는 보고에 의해 May-Thurner 증후군 환자가 DVT 재발율이 높음이 밝혀졌다. 현재 May Thurner 증후군의 치료방법으로는 catheter-directed thrombolysis followed by angioplasty with stent placement가 가장 효과적인 것으로 밝혀져 있다. 그러나 그간의 임상 데이터나 연구 보고는 소수의 케이스를 대상으로 한 것들이 많을 뿐더러 May-Thurner 증후군 환자에 있어 혈전과 in-stent restenosis 재발율이 높을 것으로 예상되기에 보다 많은 장기적 연구가 필요할 것으로 생각된다.

1. Yamagami T, Kato T, Hirota T, Yoshimatsu R, Matsumoto T, Nishimura T. Prophylactic implantation of inferior vena cava filter during interventional radiological treatment for deep venous thrombosis of the lower extremity. Br J Radiol. 2006:79(943):584-91 2. Augustinos P, Ouriel K.Invasive approaches to treatment of venous thromboembolism. Circulation. 2004:31;110(9 Suppl 1):I27-34. 3. Grunwald MR, Goldberg MJ, Hofmann LV Endovascular management of May-Thurner syndrome. AJR Am J Roentgenol. 2004:183(5):1523-4. No abstract available. 4. Kim JY, Choi D, Guk Ko Y, Park S, Jang Y, Lee do Y Percutaneous treatment of deep vein thrombosis in May-Thurner syndrome. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006:29(4):571-5.

Fig. 1 supine view; Left lower extremity venography shows no visualized superficial femoral vein, common femral vein and common iliac vein.

Fig. 2 Supine view：Right femoral vein puncture and inserted IVC filter

Fig. 3 prone view：left lower extremity venography shows no visualized common femoral and common iliac vein

Fig. 4 Prone view：Thrombus in superficial, deep femoral vein Common femoral and common iliac vein.

Fig. 5 Prone view：post thrombectomy in left superficial femoral vein By 6F guideing catheter

Fig. 6 Thrombus destruction by tretolar device

Fig. 7 Prone view：Some improving flow in left common femoral vein Remained thrombus in left common iliac vein

Fig. 8 Prone view：Post thrombectomy and heparinization venography shows Some patency in left common iliac vein

Fig. 9 Supine view：Follow up venography shows some stenosis with lumbar collateral veins are seen.

Fig. 10 Prone view：Venography shows some stenosis with Lumbar collaterals are seen

Fig. 11 Prone view：Angioplasty was done above stenosis area

Fig. 12 Prone view：Follow up venography shows lumbar collateral veins are seen

Fig. 13 Prone view：Post Zilver stent in left common iliac vein Venography shows no visualized collateral lumbar vein.