PTE, DVT, stenosis or obstruction, IVC filter, thrombosis, antithrombin III

20세/여자

아버지와 고모 2명에게서 Antithrombin III 결핍증 가족력이 있는 환자로 5년전에 양쪽 다리의 깊은 정맥 혈전증(DVT)으로 와파린(wafarin) 치료 받음. 7일 전부터 호흡곤란(dyspnea), 두근거림(palpitation) 있어 내원함. 내원 당시 환자분의 혈액 검사는 PT/ aPTT는 1.28/48.8, FDP/ D-dimer는 7.9/0.35, 그리고 antithrombin III는 8.72(N:22~31)로 측정됨.

Pulmonary embolism and deep vein thrombosis due to antithrombin III deficiency

흉부 CTA에서 왼쪽 주폐동맥(left main pulmonary artery)의 전체와 오른쪽 주폐동맥(right main pulmonary artery)의 원위부에 낮은 감약의 충만결손(low attenuated filling defects)이 관찰되어 폐색전증(PTE)을 의심할 수 있다(Fig 1). 하지의 CTV에서 왼쪽 슬와 정맥(left popliteal vein)과 근위부 종아리 정맥(proximal peroneal vein)에 미만성의 충만 결손이 있어 깊은 정맥 혈전증을 시사하며(Fig 2-1), 다리 초음파 검사에서 왼쪽 슬와 정맥과 근위부 종아리 정맥 내부에 혈전증의 소견이 있다(Fig 2-2).

폐색전증을 예방하기 위하여 우측총넙다리정맥(Common femoral vein:CFV)을 통하여 하대정맥필터(IVC filter)를 넣으려 하였으나 제대로 펴지지 않아 오른쪽 내경정맥 (right internal jugular vein)을 통해 신정맥(renal vein) 하방의 하대정맥에 위치시켰다(Fig 3). 이 후, 왼쪽 하지(left lower extremity)의 상행성의 정맥 조영술(ascending venogram)에서 왼쪽 슬와 정맥 상방부터 하대정맥 필터 하방까지 충만 결손(filling defect)이 약 90%이상에서 관찰 (Fig 4)되며, prone position에서 왼쪽 슬와 정맥을 초음파 유도하에 천자한 후 유도 철사(guide wire)를 이용하여 카테터의 끝을 장골정맥(iliac vein)에 위치시킨 후, urokinase 70만 unit를 연속적 주입(continuous infusion)하였다. 그 후 7 French guiding catheter, Hoffman catheter, 그리고 8Fr. guiding catheter를 이용하여 흡인제거술을 시행하였고, 추적 정맥 조영술에서 충만결손은 더 이상 보이지 않아 시술을 마쳤다(Fig 5). 하루 뒤 반대쪽 오른쪽 다리에 부종이 생겨 시행한 정맥 조영술에서 오른쪽 슬와 정맥에서부터 하대정맥 필터 하방까지 90%이상의 충만 결손을 포함하는 긴분절의 협착(long segment stenosis)이 있어 urokinase 10만 unit를 일시 주사(bolus injection)한 후 8 French guiding catheter를 이용하여 흡인제거술을 다시 시행하였다(Fig 6). 3주 뒤 오른쪽 상행성의 정맥 조영술에서 원위부대퇴정맥(femoral vein)에서부터 오른쪽 총장골정맥(common iliac vein)에 걸쳐 다시 혈전으로 생각되는 충만 결손이 보여 이에 straight catheter를 이용하여 혈전 내부로 urokinase 40만 unit를 연속적으로 주입하였다. 그 후 시행한 정맥 조영술에서 대부분의 혈전은 용해되었으나 원위부 대퇴정맥에 일부 충만결손이 남아 있어, Emboy catheter를 이용하여 흡인제거술을 시행하였고, 이 후 추적 검사에서 혈류가 이전 시술시와 비교하여 감소되어 오른쪽 총장골정맥에 10mm-4cm balloon catheter를 이용하여 풍선성형술(balloon plasty angioplasty)를 시행하였다. 추적 정맥 조영술에서 혈류는 개선되어 시술을 마쳤다. (Fig 7)

1965년 Egeberg에 의해 안티트롬빈 III 결핍과 연관된 심부정맥 혈전증이 보고 된 이후 응고인자 결핍과 관련된 심부정맥 혈전증에 대한 많은 보고가 이루어졌다. 한 조사에 의하면 45세 이전 심부정맥 혈전증의 원인 중 약 3 % 가 안티트롬빈 III 결핍에 의해 유발된다고 보고되었다. 안티트롬빈 III는 serine protease inhibitor로서 활성화된 serine protease (thrombin, factor IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa)와 결합하여 이를 비활성화 시키고 간에서 제거됨으로서 항응고 효과를 나타낸다. 안티트롬빈 III가 정상의 75% 이하일 때 혈전 색전증의 발생이 증가한다고 보고되어있다. 안티트롬빈 III 결핍의 원인은 선천적인 경우와 후천적인 경우로 나눌 수 있다. 선천적인 경우 사춘기 이후 혈전증의 발생빈도가 증가하는데 그 이유로는 트롬빈 억제제(alternative thrombin inhibitor)인 alpha 2 -macroglobulin 이 사춘기 이후 감소하기 때문이다. 본 증례에서도 환자는 15세에 증상이 발병하였다. 가족성 안티트롬빈 III 결핍 여성인 경우 특히 임신 및 산욕기에 혈전증의 발생이 증가하는 것으로 알려져 있고 각각 18%, 33%의 위험도를 나타낸다. 후천적인 경우로는 신증후군에서 신장으로 안티트롬빈 III의 소실이 일어나 과응고 상태가 유발된다. 이에 대한 치료 방법으로는 크게 1) systemic thrombolytic therapy, 2) mechanical(aspiration) thrombectomy 있는데, 본 증례는 혈전 용해소 결핍으로 인한 깊은 정맥 혈전증을 가진 환자에서 하대정맥 필터를 삽입한 후, 주위와 하방으로 혈전이 생겼을 때 흡인 제거술과 Catheter-directed thrombolysis를 3번에 걸쳐 시행한 환자로, 3개월이 지난 후 추적 초음파 검사에서 이전 검사에 비해 깊은 정맥 혈전증과 하대 정맥 필터 하방의 혈전은 많이 좋아졌으며, 임상증상 또한 호전되어 성공적으로 치료한 예가 되겠다.

1. Jin Soo Choi, et al：Trapping of Massive Thrombus in an Inferior Vena Cava Filter J Korean Radiol Soc 2006;55：123-128 2. Greenfield LJ, Michna BA. Twelve-year clinical experience with the Greenfield vena cava filter. Surgery 1988;104：706-712 3. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y, Tardy B, Girard P, et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1998;338：409-415 4. Becker DM, Philbrick JT, Selby JB. Inferior vena cava filters：indications, safety, and effectiveness. Arch Intern Med 1992;152：1985-1994 5. Poon WL, Luk SH, Yam KY, Lee AC. Mechanical thrombectomy in inferior vena cava thrombosis after caval filter placement：a report of three cases. Cardiovasc Intervent Radiol 2002;25：440-443

Fig. 1 Chest CTA shows thromboembolic filling defect in both main pulmonary arteries

Fig. 2-1 Lower extremity CTV shows thrombus in left popliteal and peroneal vein.

Fig. 2-2 Lower extremity ultrasound shows thrombus in left popliteal and peroneal vein.

Fig. 3 Plain radiography shows IVC filter

Fig. 4 Ascending venography shows diffuse thrombus from left popliteal to iliac vein

Fig. 5 Removal state of deep venous thrombus in left iliac vein

Fig. 6 Ascending venography shows newly developed thrombus in right iliofemoral vein

Fig. 7 After 3weeks, ascending venography shows recurrent thrombus in right iliofemoral vein and PTA using balloon catheter