Tracheomediastinal fistula, Covered tracheal stent

64/남자

6년 전에 식도암으로 Ivor-Lewis operation(partial esophagectomy with bowel interposition)을 받았음. 식도암이 국소적으로 재발하면서 방사선 치료와 항암 치료를 받았으며 많은 양의 객담이 생겨서 내원함.

Tracheomediastinal fistula

CT와 기관지내시경에서 lower trachea와 뒤에 인접한 종격동 사이에 커다란 샛길 (fistula)이 있으며 RUL과 RML에necrotizing pneumonia가 있음 (Fig. 1A - 1C). 많은 양의 객담이 주증상이어서 fistula를 covered tracheal stent로 막기로 함. Trachea에 협착이 없어서 barb이 달린 제거 가능한 피복 스텐트를 trachea에 넣었으며 조영제 검사 및 내시경 검사에서 fistula 보이지 않음 (Fig. 2B, 2C).

Tracheomediastinal fistula를 막기 위해 tracheal stent를 넣기로 함. 인후부 국소 마취 후 내시경 유도 하에 안내철사를 기관으로 넣은 후 내시경을 빼고 sizing catheter를 넣어 조영제 (Ultravist와 리도카인을 반반 섞어 사용)를 넣고 스텐트 넣은 부위를 표시하고 20mm-6cm retrievable barbed silicone-covered stent (S&G Biotec, Seongnam, Kyungki, Korea) 를 넣음. Barb는 세 방향으로 (120도 간격) 한 쌍씩 장착하여 스텐트 이동을 막고자 하였고 원위부와 근위부는 flaring 없이 straight하게 하였음 (Fig. 2A). 스텐트 넣은 직후 시행한 조영제 검사와 기관지경 검사에서 fistula는 막힌 것으로 판단됨. 시술 직후부터 환자의 객담 배출이 현저히 감소함. 4개월 추적 검사 및 흉부 사진에서 fistula는 covered stent에 의해서 잘 막혀 있으며 우측 폐의 폐렴 소견도 현저히 호전되었음 (Fig. 3A, 3B).

기관과 종격동 사이의 샛길 (tracheomediastinal fistula)은 매우 드문 질환으로 방사선 치료와 같은 선행원인과 관련이 있다. 방사선 치료로 조직의 약화가 오며 주위 종격동염이 추가적인 조직 파괴를 조장하여 샛길 형성을 일으키는 것으로 생각된다. Self-expandable metallic stent는 주로 악성 기도 협착의 치료에 많이 쓰이고 식도-호흡기 샛길(esophagorespiratory fistula)에도 쓰이고 있다. 이러한 샛길의 치료에는 대개 피복형 스텐트가 쓰이게 되는데 이는 피복물질로 실제 샛길을 막는 효과가 있을 것으로 생각하기 때문이다. 본 증례에서는 retrievable barbed silicone-covered stent를 넣었으며 제거 가능하게 만든 이유는 원하는 위치에 들어가지 못하거나 스텐트 설치 이후에 스텐트 관련 합병증이 생길 경우 제거하기 위함이다. Barb를 장착한 이유는 협착이 없는 trachea에 스텐트를 넣을 경우 스텐트 이동이 흔한데 이를 방지하고자 함이다. Silicone은 견고하고 내화학성이 뛰어나서 오랜 기간 거치하여도 변성이 오지 않을 것으로 기대한다. 이 증례의 경우에도 4개월 동안 객담이 현저히 줄었으며 추적 검사에서도 샛길의 재개통은 없었다. Tracheomediastinal fistula의 치료에 대한 보고는 매우 드물어서 Ranes 등은 유방암과 폐암으로 방사선 치료를 받고 carina에tracheomediastinal fistula가 생긴 환자에서 bare Ultraflex stent를 양쪽 bronchus에 넣고 육아조직이 생기면서 샛길이 치료된 증례를 보고하였다. 그러나 우리의 증례에서는 샛길 있는 부위의 후방의 종격동에 비교적 큰 tissue defect가 있어서 bare stent 설치로 주위의 육아조직의 형성을 기대하기는 어려웠을 것으로 판단된다. 결론적으로 본 증례에서는 방사선 치료의 후유증으로 나타난 tracheomediastinal fistula를 가진 환자에 대해서 covered stent 치료로 현저한 증상 호전이 있었으며 시술 후 부작용은 없었다

1. Ranes JL, Budev MM, Murthy S, Mehta AC. Management of tracheomediastinal fistulas using self-expanding metallic stents. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131：748-749 2. Shin JH, Song HY, Ko GY, Lim JO, Yoon HK, Sung KB. Esophagorespiratory fistula:long-term results of palliative treatment with covered expandable metallic stents in 61 patients. Radiology. 2004; 232：252-259

Fig. 1 A large defect (arrows) is between the posterior wall of the lower trachea and mediastinum, indicating tracheomediastinal fistula (B, C). Consolidation is prominent on right upper lung field (A).

Fig. 1 A large defect (arrows) is between the posterior wall of the lower trachea and mediastinum, indicating tracheomediastinal fistula (B, C). Consolidation is prominent on right upper lung field (A).

Fig. 1 A large defect (arrows) is between the posterior wall of the lower trachea and mediastinum, indicating tracheomediastinal fistula (B, C). Consolidation is prominent on right upper lung field (A).

Fig. 2 A retrievable barbed silicone-covered tracheal stent (A, B) was placed into the lower trachea, sealing-off the fistula. Barbs (arrow) are present to prevent stent migration (A). Contrast injection via sizing catheter and bronchoscopy show closure of the fistula (B, C).

Fig. 2 A retrievable barbed silicone-covered tracheal stent (A, B) was placed into the lower trachea, sealing-off the fistula. Barbs (arrow) are present to prevent stent migration (A). Contrast injection via sizing catheter and bronchoscopy show closure of the fistula (B, C).

Fig. 3 Four-month follow-up chest radiograph (A) and CT (B)show sealing-off of the fistula by the stent (arrow) with much improvement of the pneumonia in the right upper lung field.

Fig. 3 Four-month follow-up chest radiograph (A) and CT (B)show sealing-off of the fistula by the stent (arrow) with much improvement of the pneumonia in the right upper lung field.