Biloma, biliary stricture, radio-frequency ablation, hepatic metastasis,

63세/남자

직장암으로 Miles’ 수술을 받고 추적하던 중 간전이암 발견되어 수술 중 고주파 열치료술로 치료하였다. 시술 28일 후 시행한 추적 CT 상 고주파 열치료술을 시행한 위치에 biloma와 원위부쪽으로 간내 담관의 확장 발견되었다. 수술 세달 후 황달 소견 보여 시행한 추적 CT 상 간내 담관 확장이 진행되고 biloma 크기가 커져 치료 위해 내원하였다.

간전이암의 개복 고주파 열치료술 후 발생한 biloma와 담관협착

문맥기 간 CT 횡단면 영상에서 4번 구역에 저 음영의 간전이암이 발견되어 (Fig. 1A) 개복 고주파열치료를 시행하였다. 치료 4주 후 추적 CT에서 2.4cm 크기의 biloma와 원위부의 간내 담관의 확장이 발견되었다 (Fig. 1B). 이후 치료 11주 후 추적 CT에서 biloma의 크기는 큰 변화 없이 관찰되었으나, 간내 담관 확장이 진행되었다 (Fig. 1C).

초음파 유도 하에 왼쪽 간내 담관에 경피적 담즙 배액술을 시행 하였으나 배액량 적고 빌리루빈 수치 호전 되지 않아, 4일 후 biloma에 배액술을 시행하였다. 삽입된 카테터를 통하여 담관 촬영 시행 하였으며, biloma를 통하여 오른쪽 간내 담관이 조영되었으며, biloma와 만나는 부위에 담도 협착이 관찰되었다. 왼쪽 간내 담관은 협착되어 간외 담관으로 배액되지 않았다. Biloma에 경피적 담즙 배액술을 시행 후 황달이 호전되었으나, 카테터가 빠진 후 다시 황달이 진행되어 오른쪽 담즙이 biloma로 배액되는 것으로 생각 할 수 있었다. 현재 biloma와 우측 담관에도 경피적 담즙 배액술을 시행한 상태로 수술적 치료를 고려 중이다.

악성 간 종양의 고주파 열치료술 후 합병증의 빈도는 보고에 따라 0%~27%로 알려져 있고, 그 중 담관 손상은 0.1~1.0%의 빈도로 발생하는 것으로 보고되고 있다. Biloma와 시술 부위 원위부 담관 확장이 동반되어 보이는 경우는 담관 확장만 발생한 경우 다음으로 흔한 담관 손상 형태이다. Biloma는 시술 후 초기 합병증(30일 이내), 혹은 후기 합병증(30일 이후)으로 올 수 있고,담관 확장은 일시적인 biloma로 인한 담즙 정체가 원인이 되기도 하지만, 4개월 이상 지속될 경우 담관의 열손상으로 야기된, 후기 합병증인 담관 협착 등의 비가역적인 변화에 의한 것으로 생각된다. 시술자들이 병변이 중앙에 위치할 경우 주변의 큰 혈관에 의한 열씸김 효과(heat sink effect)를 극복하고자 여러 번 적극적으로 시술을 진행하였기 때문에 이로 인한 간내 담관의 손상 위험이 높아진다. 이러한 이유로 예방적으로 담관 stent를 삽입하거나, 수술 중 고주파 열치료 시 냉각수로 담관을 세척(irrigation) 하여 냉각 효과(cooling effect)에 의해 담관 손상을 예방하고자 하는 시도가 있었으나, 임상적인 의의가 결정된 바는 없다. 황달 등 증상을 동반한 경우 경피적 담즙 배액술 등이 필요하다.

1. Kim SH, Lim HK, Choi DI, Lee WJ, Kim SH, Kim MJ, et al. Changes in bile ducts after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma：frequency and clinical significance. AJR 2004;183：1611-1677 2. Curley SA, Marra P, Beaty K, Ellis LM, Vauthey JN, Abdalla EK, et al. Early and late complications after radiofrequency ablation of malignant liver tumors in 608 patients. Ann Surg 2004;239:450-458 3. Rhim HC, Yoon KH, Lee JM, Cho YK, Cho JS, Kim SH, et al. Major complications after radiofrequency thermal ablation of hepatic tumors：spectrum of imaging findings. Radiographics 2003;23：123-136

Fig. 1 (A) Contrast-enhanced CT scan shows a 2.4-cm-diameter colorectal cancer liver metastasis involving S4 of the liver. This lesion was treated with intraoperative ultrasound-guided radiofrequency ablation.

(B) 4-week follow-up CT scan shows round ablation zone of low attenuation (arrows) with upstream intrahepatic duct dilatation (arrowhead).

(C)11-week follow-up CT scan shows slight progression of upstream intrahepatic bile duct dilatation withjaundice.

Fig. 2 Cholangiography shows leakage of contrast medium through injured right intrahepatic bile duct (short arrow) into biloma with luminal irregularity of right upstream intrahepatic bile duct. Complete obstruction of left intrahepatic bile duct is also noted (long arrow).