Gastrostomy, pull technique

49세/남자

3년전부터 하지 근력 약화 진행되어 근전도 검사 상 Amyotrophic lateral sclerosis 진단 후 외래 경유 추적 관찰 중이던 환자로 1주전부터 심해진 연하곤란으로 내원하였다.

Amyotrophic lateral sclerosis 로 인한 연하곤란

시술 전 최소한 8시간의 금식을 시행하였다. 시술 직전 구강 인두부에 자극을 피하려고 10% 리도카인(lidocain：제일제약, 대구, 대한민국)을 분무하여 국소적 마취를 하였다. 시술은 0.035inch, 150cm의 유도철사(guide wire：Terumo, Tokyo, Japan)를 구강을 통해 위장으로 넣고 5F 카테터(Cook, Bloomington, IN, USA)를 유도철사를 따라서 위장에 위치시켰다. 이후 유도철사를 빼고 카테터를 통해 공기를 주입하여 투시에서 공기 조영을 통한 위장의 위치 확인을 할 수 있게 한 후 유도철사를 다시 넣고 카테터는 제거하였다. 복벽의 천자부위에 2% 리도카인(제일제약)을 이용하여 국소마취를 한 후 1.5cm 가량 피부를 절개하였다. 18 gauge 천자침을 이용하여 투시 유도하에 복벽을 통한 위장의 천자를 하였는데 (Fig. 2A) 천자는 위의 중간체부(mid-body)에서 시행하며 대장의 공기 조영 및 간의 음영을 피하며 가능한 늑골하연에서 거리를 두어 호흡에 의한 튜브의 자극을 받지 않도록 위치를 결정하였다. 전후상에서 천자위치를 결정한 후 측면상에서 천자하여 천자침이 위전벽을 뚫는 것을 관찰하며 시행하였다. 천자 후 0.035 inch 스틸(steel) 유도철사(Terumo)를 넣고 천자침을 뽑은 후 7F 유도관(introducer sheath：Terumo)을 유치하였다. 이후 24F 풀 피이지 셋 (pull PEG set：US endoscopy, Mentor, USA)(Fig. 1)에 들어있는 스내어 와이어(snare wire)를 유도관을 통해 위장 내에 넣어서 스내어 와이어로 구강을 통해 삽입했던 유도철사를 잡고 복벽의 천자 부위로 쓰루-쓰루 (through-through) 형태로 뽑았다 (Fig. 2B). 이후 유도관을 제거하고 트랙을 10F에서 16F까지의 확장기 (dilator：Cook, Bloomington, USA)로 단계적으로 확장하였다. 구강 밖으로 나와있는 유도철사의 한쪽 끝을 24F 튜브(pull type PEG feeding tube：US endoscopy)에 묶어서 고정한 후 유도철사를 당겨서 튜브가 구강으로 들어가 식도를 따라 내려가 위장의 천자 부위를 통해서 복벽 밖으로 빠져나오게 하였다 (Fig. 2C). 튜브의 끝에는 버섯모양의 고정장치(mushroom type retaining device)가 부착되어 있어 위벽을 안쪽 복벽에 밀착시킬 수 있으며, 튜브와 바깥쪽 복벽은 고정링으로 고정할 수 있게 되어 있다 (Fig. 2D). 튜브의 고정이 확인되면 확장기 부분을 포함한 튜브를 복벽에서 25-30cm 정도를 남기고 잘라 내고 피딩 어댑터(feeding adaptor)를 끼웠다 (Fig. 3). 마지막으로 튜브를 통해서 조 영제 를 주입하여 튜브가 위장 내에 있는지와 조영제 의 복강 누출 여부를 확인하였다. 튜브를 통한 급식은 시술 후 24시간 이후에 시작하였다

위루술은 개복하에 시행하는 수술적 방법과 경피적 방법이 있으며, 내시경적 또는 영상의학적 경피적 위루술은 1980년대부터 소개되었다(1). 경피적 위루술의 경우 세부 방법적인 차이는 있으나 크게 푸쉬테크닉 (연속적인 트랙 확장 후 튜브를 복벽을 통해 직접 밀어넣어 유치함)과 풀 테크닉( 튜브는 구강으로 들어가 식도를 따라 내려와 복벽을 통해 당겨짐)으로 나뉜다(2,3). 내시경적 위루술은 주로 풀 테크닉을 이용하고 투시 유도하의 영상의학적 위루술은 흔히 위고정술을 사용하는 푸쉬 테크닉을 이용하고 있다. 저자들은 24F 대구경의 튜브를 이용한 위루술을 위 고정술 없이 풀 테크닉을 이용하여 투시 유도 하에 영상의학적인 방법으로 시행하였다. 이 방법은 풀 테크닉의 장점과 투시 유도의 장점을 모두 갖추고 있는데(4.5), 내시경적 방법과 비교할 때 위장의 공기 조영을 투시 유도하에 볼 수 있기 때문에 비만한 환자에게서도 적절한 천자 위치를 찾기가 쉬우며 간이나 대장 등의 천자를 피할 수 있다. 또한, 측면상에서 천자할 경우 천자침이 공기 조영된 위전벽을 뚫는 것을 직접 관찰하며 시술을 시행할 수 있기 때문에 천자에 따른 합병증 발생을 더욱 줄일 수 있다. 풀 테크닉의 알려진 단점은 트랙 감염의 빈도가 더 높다는 것이다. 이는 튜브가 구강이나 식도를 통해 들어가기 때문에 오염의 가능성이 더 크기 때문으로 알려졌다(6). 결론적으로 풀 테크닉을 이용한 투시 유도하 영상의학적 경피적 위루술은 합병증이 적은 안전하고 효과적인 방법일 뿐만 아니라 굵은 튜브를 한 번의 시술로 유치할 수 있어서 내시경적 위루술이나 투시 유도 하 푸쉬 테크닉 위루술에 비해서 유용한하며, 따라서 이들을 대체할 수 있는 유력한 방법으로 생각한다.

1. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RL Jr. Gastrostomy without laparotomy：a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980; 15：872-875. 2. Preshaw RM. A percutaneous method for inserting a feeding gastrostomy tube. Surg Gynecol Obstet1981; 152：658-660. 3. Russell TR, Brotman M, Norris F. Percutaneous gastrostomy：a new simplified and cost effective technique. Am J Surg 1984; 148：132-137. 4. Szymski GX, Albazzaz AN, Funaki B, Rosenblum JD, Hackworth CA, Zernich BW, et al. Radiologically guided placement of pull-type gastrostomy tubes. Radiology 1997; 205：669 -673. 5. Tsukuda T, Fujita T, Ito K, Yamashita T, Matsunaga N. Percutaneous Radiologic Gastrostomy Using Push-Type Gastrostomy Tubes with CT and Fluoroscopic Guidance. AJR Am J Roentgenol2006; 186：574-576. 6. Jain NK, Larson DE, Schroeder KW, Burton DD, Cannon KP, Thompson RL, et al. Antibiotic prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. Ann Int Med 1987; 107：824 -828.

Fig. 1 The 24 Full type PEG tube set. A mushroom shaped fixation tool is present at the end of tube. It can fix the stomal wall to the abdominal wall.

Fig. 2 A 55 years old male with dysphagia. A. A catheter inserted through the mouth. Stomachwas dilated by the air, and subsequently, under fluoroscopy guide, the stomach was punctured.

B. A vascular sheath was introduced through the puncture track, and the snare wire was inserted and grasp the wire inserted through the mouth.

C. The tube connected with the guide wire was pulled through the oral cavity and the esophagus, and placed on the stomach.

D. After the fixation of tube, the absence of leakage was assessed by the injection of contrast agents.

Fig. 3 A photograph of gastrostomy tube after the completion of procedure.