Hemorrhage, Embolization, Obstetric

여자/28세

제왕절개 수술로 출산한 이후, 지속적인 vaginal bleeding이 있어 1개월 동안 2회에 걸쳐 색전술을 시행하였으나 출혈이 멈추지 않아 내원함. 내원 당시 hemoglobin은 6.5g/dl, 혈압은 95/52mmHg, 그리고 pulse rate는 108/min였다.

Retained placenta with vaginal bleeding

Gray scale ultrasound image에서 mixed echogenicity를 보이는 round to ovoid mass lesion이 endometrial cavity내에 있다 (Fig. 1). MRI T1WI에서 주로 right adnexa에 signal void로 보이는 vascular structure들이 모여 있고 (Fig. 2), T2WI에서는 mixed high signal intensity를 보이는 mass가 endometrial cavity내에서 posterior myometrium과 attachment를 보이며 (Fig. 3, Fig. 4), gadolinium-enhanced T1WI에서 mass lesion의 내부에 strong enhancement를 보이는 부분과 low signal intensity를 보이는 부분이 섞여있다 (Fig. 5). Multiple signal void lesion이 mass내부와 right adnexa에 보이고 있어 uterine arteriovenous malformation의 가능성과 retained placenta의 가능성을 고려하였다. 그러나 angiography상 right uterine artery가 tortuosity를 보이며 uterus내에 abnormal mass like intense staining이 보이고 있으나, AVM에서 볼 수 있는 뚜렷한 nidus나 early draining vein은 보이지 않으며 (Fig. 6, Fig. 7), irregular mass-like lesion의 좌상부가 pedicle과 같은 모양을 보이면서uterine artery와 연결이 있고, 강한 staining을 보인다(Fig. 6). Delayed arterial phase에 normal pelvic vein들이 opacification되기 시작함을 볼 수 있다 (Fig.8). 따라서 arteriovenous malformation의 가능성은 적고 irregular mass-like staining은 retained placenta with possible arteriovenous fistula일 가능성이 많다.

5Fr sheath를 right common femoral artery내로 삽입하였으며, 5Fr pigtail catheter를 사용하여 pelvic arteriogram을 시행함. 양쪽 uterine artery가 tortuosity and hypertrophy를 보이며 right uterine artery로부터 uterus내에 있는 irregular mass like staining으로 수많은 feeding artery들이 들어가는 것을 볼 수 있다. 5Fr Yashiro catheter를 사용하여 right internal iliac artery내로 들어간 다음, microferret catheter (COOK, Bloomington, Wis, USA)를 사용해서 right uterine artery내로 들어가 retained placenta로 들어가는 혈관들을 확인하였다. Right uterine artery는 ethanol 13cc를 injection하여 embolization을 시행함 (Fig 9).

Retained placenta는 모든 singleton delivery의 2-3%를 차지하며, postpartum hemorrhage의 5-10%를 차지한다. Retained placenta의 원인은 avulsed cotyledon, succenturiate lobes, abnormal adherence (placenta accrete)등을 들 수 있다. MR상에서 retained placenta의 영상소견은 T2WI상에서 very hyperintense signal을 보이며, enhanced T1WI 에서는 early enhancement혹은 delayed strong enhancement를 보일 수 있다는 보고가 있다 (1). Retained placenta는 infection source로서 작용할 수 있으며 late bleeding의 source가 되므로 치료를 요하는데, 본 증례에서처럼 embolization에도 불구하고 계속적인 rebleeding을 하는 경우, 근본적으로 hysteroscopic resection을 시행하여 제거하거나, permanent embolic agent를 사용하여 embolization을 시행함으로서 total tissue infarction을 유도하여 bleeding control을 하게 된다. 본 증례는 hysteroscopic biopsy를 시행하여 necrotic chorionic villi consistent with retained product of conception을 확진한 환자로서 ethanol embolization을 시행한 직후 biopsy를 시행하였으므로further bleeding없이 조직학적인 확진이 되었으며, ethanol embolization 이후 vaginal bleeding은 멈추었다. 외부병원에서 시행한 2회의 uterine artery embolization은 정확한 data는 없으나 particulate embolic agent를 사용하였을 것으로 추정되며, 따라서 recanalization의 가능성이 있었던 것으로 판단된다. 그러므로, 최종적인 치료는 permanent embolic agent인 ethanol을 사용하여 retained placental tissue를 devascularization하였다. Embolization이후 hemoglobin수치도 정상으로 돌아왔다. Retained placenta에 대한 embolization은 Greenberg등이 증례 보고한 바 있으며 (2), 이들은 gelfoam slurry만으로 색전술을 시행하여 성공적인 hemostasis가 되었다. 그러나 본 증례는 early draining vein은 뚜렷하지 않지만 arteriovenous fistula가 같이 동반 되어 있었을 가능성이 많으며 따라서 gelfoam과 같은 transient embolic agent만으로는 재출혈의 가능성을 완전히 제거하기 어려우므로 permanent embolic agent의 사용이 필요하다고 판단된다.

1. Tanaka YO, Shigemitsu S, Ichikawa Y, Sohda S, Yoshikawa H, Itai Y. Postpartum MR diagnosis of retained placenta accrete. Eur Radiol 2004;14：945-952 2. Greenberg JA, Miner JD, O’Horo SK. Uterine artery embolization and hysteroscopic reseection to treat retained placenta accrete：a case report. J Mini Invasi Gynecol 200613：342-344

Fig. 1 Gray scale ultrasonography shows heterogeneous hyperechoic mass lesion in the dorsal aspect of endometrial cavity.

Fig. 2 T1W MR image shows several tiny linear signal void in the adnexa.

Fig 3 On T2W axial MR image, the mass shows heterogeneous high signal intensity.

Fig 4 On T2W sagittal image, lesion is attached to dorsal aspect of endometrial cavity.

Fig 5 Contrast-enhanced MR image shows enhanced solid component in the mass with mixed low signal intensity area.

Fig. 6, 7 Pelvic arteriography shows tortuous and hypertrophied radiating arteries of uterus converging into the irregularly stained solid mass. However, there is no opacification of early draining vein.

Fig. 6, 7 Pelvic arteriography shows tortuous and hypertrophied radiating arteries of uterus converging into the irregularly stained solid mass. However, there is no opacification of early draining vein.

Fig. 8 Selective right uterine arteriography shows, staining of irregular mass lesion through the vascular pedicle at the placenta attachment site. Nonhypertrophic normal pelvic veins are opacified.

Fig. 9 Pelvic arteriography was obtained after ethanol sclerotherapy. Hypertrophied uterine arteries and irregularly stained mass was not seen.