Embolization, biliary stent, complication, GI bleeding

64세/남자

진행성 위암으로 위전절제술을 받고 추적 중 재발 진단 받아 항암치료위해 입원중 간십이지장인대의 림프절 전이로 인한 폐쇄성 황달로 담관내 스텐트 설치술 받은 환자로 스텐트 설치술 후 항암치료 진행 중이었다. 스텐트 설치술 후 약 3주쯤 지나서 흑색변과 혈변 있었으며 혈액검사 소견 상 혈색소 수치의 급격한 하강 및 혈압 하강이 있어 임상적으로 위장관 출혈 의심 하에 출혈부위를 찾기 위해 시행한 내시경 검사 상에서는 내시경이 십이지장으로 진행되지 않아서 출혈부위를 찾을 수 없었으며, 같이 시행한 CT 검사에서 스텐트의 원위부에 근접한 부분에서의 진행성 출혈이 있어 혈관촬영술을 시행하였다.

담관내 금속 스텐트 윈위부에 의한 점막손상으로 십이지장에서 발생한 출혈

CT 검사에서 동맥기 조영영상에서 스텐트의 원위부에 근접한 부분에서 십이지장 내로의 조영제 유출이 있었다(Fig 1). CT상 복강동맥은 흔적 변화를 보이고 있어 복강동맥조영술은 시행하지 않았으며 상부창자간막동맥조영술상에서 스텐트 원위부 주위를 공급하는 하부췌장십이지장동맥의 분지에서 소화관 내로 유출되는 동맥성 출혈이 있었다(Fig 2).

좌측 총대퇴동맥 천자 후 상부창자간막동맥조영술를 시행하였다. 스텐트의 원위부 주위를 공급하는 하부췌장십이지장동맥의 분지에서 소화관 내로 유출되는 동맥성 출혈이 있었다. 마이크로카테터로 출혈을 일으키고 있는 분지를 선택하려 하였으나 그 크기가 작아 실패하였다. 하부췌장십이지장동맥에서 출혈을 일으키는 분지가 나오는 부분의 근위부와 원위부에 4개의 금속코일(Cook, Bloomington, IL, USA)로 색전을 시행하였으며 시술 후 혈관조영술에서 여전히 혈류가 출혈을 일으키는 분지로 가는 것이 관찰되어 리피오돌을 사용하여 20%로 희석한 N-butyl-2-cyanoacrylate(NBCA B Braun, Melsungen, Germany) 혼합물을 이용하여 추가로 색전을 시행하였다(Fig 3). 시술 후 혈관조영술에서 더 이상의 출혈은 관찰되지 않았다.

수술이 불가능한 환자에 있어서 악성 담관 폐쇄에서 스텐트 설치술은 폐쇄성 황달을 호전시키는 주된 치료 방법 중의 하나이다. 악성 담관 폐쇄의 원인으로는 담관암, 담낭암, 췌장암, 간십이지장인대의 악성 림프절 전이 등이 있으며, 그 위치에 따라 피부경유 방법과 내시경적 방법을 선택할 수 있다. 또한 스텐트의 재질에 따리 플라스틱 스텐트와 금속 스텐트 삽입으로 나눌 수 있는데, 금속 스텐트는 플라스틱 스텐트에 비해 더 작은 경로를 통해 삽입 가능하며 펼쳐진 후 큰 직경을 유지할 수 있으며, 조기폐쇄의 빈도가 낮고 위치 이동이 거의 없다는 장점이 있지만, 가격이 비싸고 삽입후 제거가 힘든 단점이 있다. 스텐트 설치술 후의 합병증으로는 조기 합병증으로 담관염이나 출혈, 담즙유출, 스텐트를 통한 음식물 역류 등이 있으며, 후기 합병증으로는 위치 이동과 스텐트 폐쇄가 있다. 본 증례의 경우는 드문 금속 스텐트의 후기 합병증으로 스텐트의 위치 이동은 없었지만 십이지장쪽으로 노출된 금속 스텐트의 끝부분에 의한 점막 손상으로 인해 출혈이 일어난 경우로 볼 수 있다. 상부위장관출혈 환자에서의 색전술은 하부위장관출혈의 경우보다 측부순환이 더 발달하여 초선택적 색전술의 필요성이 상대적으로 적어 혈역학적으로 불안정한 십이지장 출혈은 경험적으로 위십이지장동맥이나 하부췌장십이지장동맥에서의 색전술로 치료되기도 하였지만 마이크로카테터의 개발과 같은 기술적인 발전으로 더 선택적인 혈관조영술과 색전술이 가능하게 됨에 따라 장관허혈과 같은 합병증을 줄이면서 동시에 효과적인 치료를 할 수 있게 되었다. 일반적으로 Gelfoam이나 금속 코일과 같은 색전물질이 이용되고 액체 색전물질인 NBCA를 이용할 수 있다. NBCA의 경우 다른 색전물질과 함께, 혹은 단독으로 사용할 수 있으며 금속 코일로 효과적인 색전을 시행할 수 없는 경우에도 추가적인 치료로 효과적으로 이용할 수 있다. 일반적으로 리피오돌과 혼합물을 만들어 이용하며 그 농도를 조절하여 그 점도와 색전시간을 조절할 수 있는 장점을 가지고 있다.

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Fig. 1 Axial (A) and coronal (B) image of arterial phase CT show extravasation of contrast media(arrow)in the duodenum around the distal tip of biliary metal stent.

Fig. 1 Axial (A) and coronal (B) image of arterial phase CT show extravasation of contrast media(arrow)in the duodenum around the distal tip of biliary metal stent.

Fig. 2 Superior mesenteric angiography shows extravasation of contrast media (arrows) around the distal tip of the biliary metal stent.

Fig. 3 Radiograph after embolization with coils and NBCA mixture shows NBCA mixture (arrow) in bleeding focus in duodenum. There was no arterial bleeding at follow up angiography.