mycotic aneurysm, embolization, superior mesenteric artery

52세/여자

환자는 내원 1주일 전부터 반복적인 발열, 오한 및 설사 증상을 보였으며 승모판막 증식(vegetation)에 따른 감염성 심내막염으로 진단받고 항생제 치료 및 내원 다음날 심장수술(승모판막 대치술)을 받았다. 입원 중 지속적인 복통을 호소하였다.

Mycotic Superior Mesenteric Artery Aneurysm

내원 3일전 외부병원에서 시행한 복부 전산화단층촬영에서 상장간막동맥(superior mesenteric artery)에 분절 폐색 (Fig.1A) 및 혈관주위 침윤이 보였고(Fig.1B) 색전에 의한 것으로 생각되었다. 내원 1달 후 시행한 복부 전산화단층촬영에서 이전 검사에서 상장간막동맥에 분절폐색을 보였던 부위에 약 3.5cm 크기의 동맥류가 관찰되었다 (Fig.2).

우측 대퇴동맥을 천자하여 5-F RH catheter(Cook, Bloomingtom, IN, U.S.A)로 시행한 상장간막동맥 혈관촬영술에서 상장간동맥의 원위부에서 낭성 동맥류를 확인하였고 (Fig,3A) 혈관내 치료를 결정하였다. 2.8-F Prograte microcatheter (Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 동맥류의 근위부와 원위부를 색전하기 위해 원위부 공장분지동맥(jejunal branch)과 공회장분지동맥(jejunoileal branch) 및 상장간막동맥의 근위부 영양 동맥을 선택 후 25개의 Tornado microcoil (Cook)과 Nester microcoil (Cook)을 사용하여 색전술을 시행하였다. 이 과정에서 우측 대장 분지동맥의 근위부가 우발적으로 색전이 되었다(Fig,3B). 시술 후 시행한 상하장간막동맥 혈관촬영술에서 동맥류는 완전 폐색되었으며, 우측 대장 분지동맥은 상장간막동맥의 공회장분지동맥과 하장간막동맥의 중간 대장동맥에서 재개통되어 있었다 (Fig,4A-B). 시술 20일 후에 시행한 복부 전산화단층촬영에서 상장간막동맥류는 완전 폐색되었고 장허혈의 소견은 보이지 않았다 (Fig,5).

상장간동맥류는 드문 질환이며 내장 동맥류에 약 8%에 해당한다. 이중 감염성 동맥류가 가장 많은 원인을 차지하며 약 50-60%에 해당한다. 다른 원인으로는 죽상동맥경화나 교원성 혈관 질환 등이 원인이 될 수 있다. 증상은 무증상을 보이거나 증상을 보이는 경우 복통이 가장 흔하며 그 외 박동성 종괴로 나타날 수 있고 장허혈 증상으로 발견될 수 있다. 드문 질환이나 크기와 관계없이 파열의 위험성이 높고 장 허혈을 일으킬 수 있는 질환으로 즉각적인 치료가 필요한 경우가 많다. 특히 낭성 비석회화성 동맥류의 경우 파열이 위험성이 높으며 파열이 일어날 경우 사망에 이를 수 있는 치명적인 질환이다. 치료방법으로 기존의 동맥류를 절제하고 제건하는 수술적 방법 및 결찰술 등이 있다. 최근에는 경도관 코일을 이용한 혈관내 색전술로 효과적인 치료를 하였다는 보고들이 발표 되고 있다. 치료방법을 결정하는데는 크기, 위치 및 형태 (ex, wide neck) 등이 고려되며 장허혈이 동반된 경우 장 절제가 함께 시행된다. 경도관 색전술의 경우 기존 수술에 비해 시술 시간이 짧으며 시술 후 부작용이 적어 효과적 치료법으로 쓰일 수 있을 것으로 생각되며 파열이 일어난 환자나 혈역학적으로 불안정하여 수술을 시행할 수 없었던 환자에서 시행한 경우도 보고된 바 있다. 결찰술이나 경도관 색전술 후 곁순환이 이루어져 장허혈이 생기는 경우는 드물며 임상적으로 혹은 검사에서 장 허혈이 의심되지 않는 경우 혈관재개통술은 필요하지 않다.

1. Stone WM, Abbas M, Cherry KJ, Fowl RJ, Gloviczki P. Superior mesenteric artery aneurysm：Is presence an indication for intervention? J Vasc Surg. 2002;36(2)：234-237 2. Chu PH. She HC, Lim KE, Chu JJ. Mycotic aneurysm of the superior mesenteric artery in a young woman. Int J Clin Pract. 2005;5：614-616 3. Lorelli DR, CambriaRA, Seabrook GR, Towne JB. Diagnosis and management of aneurysms involving the superior mesenteric artery and its branches—a report of four cases. Vasc Endovascular Surg. 2003;37(1)：59-66 4. Javid PJ, Belkin M, Chew DK. Mycotic aneurysm of the superior mesenteric artery：A delayed complication from a neglected septic embolus. Vasc Endovascular Surg. 2005;39(1)：113-116 5. Okamoto M, Kaneko Y, Okamura K：Embolization for ruptured superior mesenteric artery aneurysms. Br J Radiol. 1996;69：296-300

Fig. 1 CT angiography (A) and coronal CT image (B) showed segmental occlusion of superior mesenteric artery with increased mesenteric fat attenuation.

Fig. 1 CT angiography (A) and coronal CT image (B) showed segmental occlusion of superior mesenteric artery with increased mesenteric fat attenuation.

Fig. 2 On axial CT at 1 month later, aneurysm was developed in superior mesenteric artery.

Fig. 3 Superior mesenteric arteriogram (A) showed a saccular aneurysm with wide neck at distal superior mesenteric artery. During coil embolization right colic artery was accidently embolized by a microcoil (B).

Fig. 3 Superior mesenteric arteriogram (A) showed a saccular aneurysm with wide neck at distal superior mesenteric artery. During coil embolization right colic artery was accidently embolized by a microcoil (B).

Fig, 4 Superior mesenteric arteriogram (A) and inferior mesenteric arteriogram (B) showed successful occlusion of the aneurysm and right colic arterial recanalization from mid colic artery of inferior mesenteric artery.

Fig, 4 Superior mesenteric arteriogram (A) and inferior mesenteric arteriogram (B) showed successful occlusion of the aneurysm and right colic arterial recanalization from mid colic artery of inferior mesenteric artery.

Fig. 5 On axial CT 17 days after the coil embolization, the aneurysm was completely embolized and bowel ischemia was not noted.