Spontaneous abdominal wall hemorrhage, liver cirrhosis, inferior epigastric artery, embolization

52세 / 남자

알코올성 간경변 환자로 hematemesis를 주소로 내원하여, 내시경을 이용한 식도 정맥류 결찰술을 시행 받았고, 5일 뒤 재발하여 한번 더 내시경적 식도정맥류 결찰술을 시행받았음. 그 후 발생한 흡인성으로 의심되는 폐렴이 악화되어 ventilatior care를 6일 간 하였으며, extubation한 다음날 우측 복벽에 ecchymosis를 보이는 hard mass발생함. 당시 혈색소 (Hb)는 6.3g/Dl, 혈소판 수치는 2만2천 이었으며, INR은 2.0이였다.

Spontaneous abdominal wall hemorrhage

우측 복벽에 큰 혈종이 보이며 그 내부에 조영제 누출이 있음. 우측 복벽의 층 사이로 hemorrhagic fluid collection이 보인다.

Enhanced CT (a, b) shows hematoma and extravasation(white arrow) of the contrast in the right side abdominal wall.

좌측 대퇴동맥을 천자한 후 5Fr pigtail catheter(Cook, Bloomington, IN, USA)를 복부 대동맥 하방에 위치시키고, 양측 장골동맥 혈관 조영상을 얻었고, 여기에서는 extravasation이 보이지 않았다. 5Fr cobra catheter(Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 우측 장골동맥으로 넘긴 후 우측 깊은 장골 휘돌이 동맥(deep circumflex ilac artery)과 아래 복벽 동맥(inferior epigastric artery)의 입구까지 selection 한 후 각각 혈관조영술을 시행하였고, 우측 아래복벽동맥(inferior epigastric artery)의 분지에서 조영제 누출이 보였다. Micorcatheter로 아래복벽 동맥(inferior epigastric artery)를 선택하려 하였으나, 입구가 급각도여서 선택이 쉽지 않았다. 이에 5Fr cobra catheter tip에서 약 1.5cm 정도 떨어진 위치에서 microcatheter가 빠져 나올 수 있는 정도의 측공을 catheter에 내었다. 이 측공으로 2.2Fr microcatheter(Progreat, Terumo, Tokyo, Japan)를 통과시켜 우측 아래 복벽 동맥을 선택할 수 있었다. 그 후 histoacryl을 이용하여 색전술을 시행하였다. Hematoma의 위치가 복벽의 상부에 있어서 내흉동맥(internal mammary artery)를 통한 collateral bleeding의 가능성을 염두에 두고 5Fr Headhunter catheter(Cook, Bloomington, USA)를 이용하여 우쇄골동맥(right subclavian artery)를 selection한 후 2.2Fr microcatheter (progreat, Terumo, Tokyo, Japan)를 사용하여 우측 내흉동맥에서 혈관 조영상을 얻었다. 여기에서도 조영제 누출이 있었고, 역시 histoacryl을 이용하여 색전술을 시행하였다. 이후 시행한 혈관조영술 상에서 조영제 누출 소견은 보이지 않았다.

(a) Selective right inferior epigastric arteriography was performed using microcatheter through artificial side hole(white arrow)of 5Fr catheter. (b) Extravasation from the distal brach of inferior epigastric artery.

Right internal mammary arteriogram shows extravasation (white arrow) of the contrast.

자발성 복벽 출혈은 일반적으로 복벽의 혈관과 근육에 비외상성 손상을 받아 발생하는 것으로 여겨지고 있다. 이때 다음과 같은 요인들에 이차적으로 발생하는 것으로 생각되는데, 첫째, 기침, 갑작스런 재채기, 체조나 구토 등에 의한 근육의 과도한 수축과 과도한 뻗침에 의한 것, 둘째, 동맥경화, 염증성 질환, 임신, 출산, 미만, 고령 등에 의한 혈관벽이 약해지거나, 근육에 대한 저항이 감소하는 경우, 셋째, 출혈 경향이 있는 질환이 있거나, 항응고 치료를 받고 있는 것과 관련 있을 것으로 생각된다. 또, 배곧은근집뒤층(posterior layer of rectus sheath)이 끝나는 지점인 궁상층(arcuate line)의 free fibrotic margin이 임계점이 되어 아래 복벽 동맥이 손상을 받기 쉬운 해부학적 구조를 하고 있다. 본 증례에서는 환자가 만성 간경변 환자로 응고장애가 있으며, 2차례에 걸친 위내시경을 통한 식도정맥류 결찰술과 복벽 출혈이 확인되기 전날 ventilation care를 하고 있다가 extubation 한 병력이 있다. 이 과정 중에 복벽의 근육에 과도한 수축이나 신장이 있었을 가능성이 있고, 이로 인한 혈관 손상으로 복벽 출혈이 발생 했을 가능성이 있다. 복벽 출혈의 치료는 증상에 따라 대증적 치료를 하기도 하고, 색전술이나 수술등 적극적인 치료가 필요할 수도 있다. Sobkin등이 제시한 아래복벽동맥 손상 때의 처치 알고리즘에 의하면, 아래복벽동맥 손상이 의심되어 조영증강 CT혈관조영술을 시행했을 때, 조영제 누출이 보이면 혈관조영술과 색전술을 하고, 조영제 누출이 보이지 않으면 응고 장애를 먼저 교정하고, 그러고도 계속되는 출혈이 있으면 혈관조영술과 색전술을 시행하고, 응고 장애 교정 후 출혈이 더 이상 없으면 치료를 더 이상 하지 않는다. 복벽에서 출혈이 발생한 위치에 따라서 충분히 상부에 있거나, 중간에 있는 경우 동측의 내흉동맥 (internal mammary artery)이나, 반대측의 아래복벽동맥으로부터의 부수적인 출혈 가능성을 생각해야 한다.

1. Sobkin PR, Bloom AI, Wilson MW, et al. Massive abdominal wall hemorrhage from injury to the inferior epigastric artery: a retrospective review. J Vasc Interv Radiol 2008; 19:327-332. 2. Katsumori T, Nakajima K. A case of spontaneous hemorrhage of the abdominal wall caused by rupture of a deep iliac circumflex artery treated by transcatheter arterial embolization. Eur Radiol 1998; 8:550–552. 3. Linhares MM, Lopes Filho GJ, Bruna PC, Ricca AB, Sato NY, Sacalabrini M. Spontaneous hematoma of the rectus abdominis sheath: a review of 177 cases with report of 7 personal cases. Int Surg 1999;84:251-7. 4. Tomoharu S, Kazuyoshi H, Toyokazu Y. Spontaneous hematoma of the lateral abdominal wall caused by a rupture of a deep circumflex iliac artery: report of two cases. Surg Today 2003;33:475–8. 5. Basile A, Medina JG, Mundo E, Medina VG, Leal R. Transcatheter arterial embolization of concurrent spontaneous hematomas of the rectus sheath and psoas muscle in patients undergoing anticoagulation. Cardiovasc Intervent Radiol 2004;27:659–662.