Arteriovenous malformation, ethanol sclerotherapy

48세/남자

건강검진에서 우연히 발견된 골반강내 선천성 혈관기형으로 치료 위해 내원

Arteriovenous malformation in the pelvic cavity

CT상 우측 골반강내에 커다란 동정맥기형이 관찰되는데 우측 내장골동맥에서 기시하는 영양동맥들에 의해 혈액공급을 받고 동정맥기형에서 배출되는 정맥들이 우측 내·외장골정맥으로 연결되고 있다 (Fig. 1).

3D-reconstruction image of CT angiography shows a large arteriovenous malformation in the right pelvic cavity (arrows). The AVM nidus appears to be supplied by the right internal iliac artery and drained into the right external and internal iliac veins.

전신마취 하에 환자의 우측 내경정맥을 통해 Swan-Ganz catheter를 삽입한 다음, 좌측 총대퇴동맥에 삽입한 7F sheath를 통해 5F Cobra 카테타를 우측 내장골동맥까지 전진하여 혈관조영술을 시행하였음. 혈관조영술에서 우측 골반강내에 우측 내장골동맥에서 기시하는 많은 수의 기형동맥들이 한 개의 큰 기형정맥으로 직접 연결되는 AVM nidus가 보이고, nidus의 큰 기형정맥이 세 군데로 나뉘어 우측 내·외장골정맥과 좌측 내장골정맥으로 배출되고 있었다(Fig. 2). AVM nidus의 양상을 보다 자세히 알고자 5F 카테타를 nidus 근처까지 최대한 전진하여 혈관조영술을 시행하였을 때 수많은 기형동맥들이 1개의 기형정맥으로 직접 연결되는 nidus의 양상은 맞으나 nidus의 기형정맥이 바로 인접한 2군데의 배출정맥으로 나뉘어 배출되고 있었다(Fig. 3). 카테타로 조영제를 주입하여 nidus의 기형정맥을 roadmap한 다음 roadmap image하에 18G Chiba needle로 nidus의 기형정맥을 앞쪽 하복부에서 직접 천자하였고, 천자된 기형정맥을 통해 혈관조영술을 시행하였을 때 nidus의 기형정맥과 배출정맥의 연관관계를 보다 명확히 확인할 수 있었다(Fig. 4). Nester coil이 떠내려가는 것을 방지하기 위해 먼저 45mm coil (Cook, Bloomington, IN, USA)을 Chiba needle을 통해 배출정맥에 nesting하였고 이후 12mm Nester coil로 기형정맥과 인접 배출정맥을 compact packing하였다. 총 27 개의 coil을 packing한 다음 동맥내의 카테타를 통해 혈관조영술을 시행하였을 때 일부 AVM nidus가 남아있어서(Fig. 5) nidus에 인접해서 위치한 카테타를 통해 에탄올을 동맥내 주입하였다. 인접한 정상동맥 분지로 역류되지 않도록 조심하면서 100% 에탄올 7 ml를 사용하여 경화요법을 시행하였고 경화요법 직후 동맥조영술에서 우측 골반강내에 있던 동정맥기형은 더 이상 보이지 않았다(Fig. 6). 3개월 뒤 추적 검사한 CT에서 동정맥기형은 혈류가 완전히 소실되고 내부가 혈전으로 폐색되어 있었다(Fig. 7).

A. Early arterial phase image of right internal iliac angiography shows numerous arteriolar components of the nidus (arrows), originating from the right internal iliac artery. B. On late arterial phase of right internal iliac angiography, numerous arteriolar components of the nidus seem to shunt directly into a large venous component of the nidus (arrowheads). C. On venous phase of right internal iliac angiography, the large venous component of the nidus appears to be drained through three different veins (arrows) into the right internal iliac, right external iliac, and left internal iliac veins.

On superselective angiography (A-C) obtained at an arterial feeder, numerous arteriolar components (black arrows) of the nidus directly shunt into a venous component (arrowhead) of the nidus that is drained into two different veins with some aneurysmal changes (white arrows).

Angiography obtained at a venous component of the nidus (A and B), which is percutaneously punctured by a Chiba needle, shows the relationship in detail between the venous component of the nidus and two draining veins (arrows).

After coil packing of the venous component of the nidus and some part of the adjacent draining veins, some arteriolar components of the nidus are still seen.

On completion angiography, arteriovenous malformation in the right pelvic cavity is no longer seen.

3-D reconstruction image of 3-month follow-up CT angiography shows disappearance of arteriovenous malformation in the right pelvic cavity.

AVM의 치료는 수술적 제거가 가능한 경우가 많지 않고 부분절제술 후 재발률이 높아 색전술이 일차적인 치료법으로 정착하였다. 색전술을 시행할 때에는 가능한 nidus에 접근해서 색전술을 시행하거나 nidus자체에 대해 색전술 시행하는 것이 치료의 원칙이며, 근위부 영양동맥(feeding artery)을 막으면 측부순환 혈관들이 발달하여 AVM이 재발하거나 악화되는 경우가 많다. 색전물질로는 gelfoam, polyvinyl alcohol과 같은 입자 색전물질은 수 주 혹은 수 개월 후 재발하는 문제점이 있어 cyanoacrylate, ethanol과 같은 액체 색전물질이 주로 사용되며, ethanol의 경우 nidus의 기형혈관 자체를 손상시키기 때문에 좋은 치료결과를 얻을 수 있다. Arteriovenous fistula의 complex network이라 할 수 있는 nidus를 색전하기 위해서는 카테타를 이용해서 영양동맥을 따라 접근하는 transarterial approach, 피부를 통해 바늘로 직접 천자하는 direct puncture approach, 카테타를 이용하여 배출정맥을 거꾸로 거슬러 접근하는 transvenous approach의 세 가지 접근방법이 사용될 수 있는데 일반적으로 transarterial approach가 가장 널리 사용되고 있다. 하지만, 본 증례와 같이 AVM nidus가 수 많은 기형동맥들이 1-2개의 큰 기형정맥으로 연결되는 형태인 경우 에탄올 경화요법을 transarterial approach로 시행하게 되면 많은 수의 기형동맥들을 전부 다 선택하여 치료하기도 어렵고 기형동맥내로 주입한 에탄올이 주변의 많은 혈류들과 바로 희석되어 버리기 때문에 치료 효과가 매우 떨어진다고 할 수 있다. 이런 형태의 nidus를 갖는 AVM의 경우 에탄올 경화요법은 direct puncture 혹은 transvenous approach로 많은 기형동맥들이 연결되는 기형정맥이나 인접 배출정맥에 접근하여 기형정맥이나 인접 배출정맥을 coil packing한 다음 nidus내에 에탄올을 주입해서 치료하게 되면 에탄올의 양도 줄이고 좋은 치료결과를 얻을 수 있다. Nidus의 위치에 따라 coil packing을 할 수 없는 경우에는 occlusion balloon이나 pneumatic pressure cuff로 혈류를 차단한 상태에서 에탄올 경화요법을 시행하게 되면 좋은 치료결과를 얻을 수 있다.

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