Pseudoaneurysm, renal artery, thrombin.

45세/남자

4개월 전 좌신의 신세포암으로 진단받고 신장 부분절제술을 받은 후 경과관찰 중 복부컴퓨터 단층촬영(CT)에서 좌신장 거짓동맥류가 발견됨(크기: 가로 30 mm, 세로 41mm 높이 40mm).

신장 거짓동맥류 (Renal artery pseudoaneurysm)

복부 CT 에서 좌신에 41mm 크기의 거짓동맥류가 있다(Fig. 1). 좌신동맥조영술에서 거짓동맥류가 보이며 후분절동맥에서 연결되어 있다(Fig. 2A). 거짓동맥류의 색전을 위해 microcatheter와 guidewire를 이용하여 후분절동맥으로 진입을 여러 차례 시도하였으나(Fig. 2B) 실패하였다(Fig. 2C). 다음 날 도플러 초음파로 좌신의 거짓동맥류를 확인하고(Fig. 3A) 트롬빈을 초음파 유도하에 주입한 이후 거짓동맥류는 완전히 소실되었다(Fig. 3B). 다음 날 시행한 추적 CT검사에서 거짓동맥류의 재개통은 없다 (Fig. 4).

Enhanced CT scan shows pseudoaneurysm coming from the left posterior segmental renal artery.

A. Left renal angiogram also shows pseudoaneurysm coming from the left posterior segmental renal artery. B. Radiograph obtained during selection of pseudoaneurysm shows tortous route of left posterior segmental renal artery. Successful selection of the vessel was performed by micro-guide wire. C. Radiography obtained during the selection of pseudoaneurysm shows failed penetration of microcatheter within the left posterior segmental renal artery.

A. Left renal Doppler ultrasonogram shows pseudoaneurysm in the kidney. B. Left renal Doppler ultrasonogram after thrombin injection shows no residual pseudoaneurysm in the kidney

Enhanced CT scan one day after embolization shows totally obliterated left renal pseudoaneurysm filled with thrombi.

초음파 유도하에 우총대퇴동맥을 천자하고 6Fr sheath(Terumo, Tokyo, Japan)를 우총대퇴동맥에 삽입하였다. Renal double curve guide catheter(Cordis, Miami Lakes, FL, USA)와 4Fr Davis catheter(Cook, Bloomington, IN, USA)를 좌신동맥에 위치시키고 신동맥조영술을 시행하였다. Microferret catheter(Cook)를 이용하여 좌신 후분절동맥을 선택하려고 하였으나 후분절동맥까지 위, 아래 두 번의 심한 굴곡이 있어 실패하였다. Micro-guide wire를 shepherd’s hook form으로 만들어 다시 선택을 시도하였다. 이 때 micro-guide wire는 진입에 성공하였으나 micro catheter의 진입은 실패하였다. Arrow sheath(ARROW, Reading, PA, USA)와 cobra catheter(Cook, Bloomington, IN, USA)로 바꾸어서 후분절동맥 선택을 재시도하였으나 역시 실패하였다. 시술 시간이 길어지자 일단 시술을 종료하였다. 다음 날 도플러 초음파로 좌신 거짓동맥류를 확인하고 초음파 유도하에 트롬빈(Thrombin freez-dried powder 5000IU/vi, 이연제약, Seoul, Korea) 600 IU을 거짓동맥류의 주변부부터 채워나가면서 거짓동맥류를 후분절동맥근위부까지 완전히 소실시켰다.

신장 거짓동맥류는 신장부분 절제술 후 생길 수 있는 혈관계 합병증으로 autologous blood clot, detachable balloons, coils, particles, N-butyl-2-cyanoacrylate을 이용한 선택적 경동맥색전술이 가장 널리 알려진 치료법이다. 경피적으로 트롬빈을 직접 거짓동맥류 위치에 주입하는 것도 몇 개의 문헌에서 소개되어 왔는데 선택적 경동맥색전술 시 접근하려는 혈관의 경로가 tortous하거나 spasm이 있는 경우에 색전술에 실패하게 되고 이 때 이차적인 치료방법으로 유용할 수 있다. 아직은 경피적 트롬빈 주입에 대한 보고가 많지 않아 신장 거짓동맥류에 대한 보조적인 치료법으로 받아들여지고 있다. 경피적 트롬빈 주입은 단 수 초만에 혈전이 형성되고 이것을 간단하게 실시간으로 초음파로 관찰할 수 있는 장점이 있다. 경피적 트롬빈 주입에서 주의할 점은 downstream embolization인데 초음파 유도하에 바늘을 거짓동맥류의 periphery에 위치시키고 주입하면 downstream embolization은 거의 일어나지 않는다고 한다. 이전의 보고들에서는 대부분 1000 IU의 트롬빈을 사용하였다. 본 증례에서도 혈관의 경로가 tortous하여 경카테터 색전술에 실패하였고 이차적인 방법으로 초음파 유도하에 트롬빈 600 IU을 거짓 동맥류의 periphery부터 채워나가면서 완전히 소실시켰다. 다음 날 시행한 추적 CT 에서도 거짓동맥류의 재개통은 없었다.

1. Zelenak K, Sopilko I, Svihra J, Kliment J. Successful embolization of a renal artery pseudoaneurysm with arteriovenous fistula and extravasations using Onyx after partial nephrectomy for renal cell carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009:32:163-165. 2. Gupta V, Galwa R, Khandelwal N, Bapuraj JR. Postlithotomy renal artery pseudoaneurysm management with percutaneous thrombin injection: a case report. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:422-426 3. Benjaminov O, Atri M. Percutaneous thrombin injection for treatment of an intrarenal pseudoaneurysm. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:364-366.