Transcatheter arterial chemoembolization, extrahepatic collaterals, omental branch

52세, 남자

4년전 HCC detect하여 TACE 6차례 시행하였으며, radiation therapy(RT) 시행한 환자로 최근 시행한 follow up CT상 HCC recur 소견 보여 7th TACE 시행하였으며 2007-11-21 시행한 CT상 여전히 HCC recur 소견보여 8th TACE위해 내원함

Hepatocellular carcinoma supplied by omental arteries

Right hepatic dome에 multiple defective lipiodol uptake lesion이 더 washout 되었으며, tumoral enhancement를 보임.

Defective lipiodol uptake lesion in right hepatic dome with tumoral enhancement

Celiac axis angiogram에서 right hepatic lobe에 omental artery로부터 supply 받는 hypervascular staining lesion 있음. 두개의 omental artery와 right hepatic artery를 superselection하여 embolization 시행함. follow up angiogram상 더 이상 staining lesion 보이지 않음. Follow up CT에서 right hepatic dome에 lipiodol이 more uptake 되었으며, tumoral enhancement 없음.

On celiac axis angiogram, hypervascular staning lesion in right hepatic dome supplied by omental arteries.

On superselective omental angiogram, hypervascular staning lesion in right hepatic dome is seen.

On completion angiogram, hypervascular staining lesion is not seen.

Compact lipiodol uptake lesion in right hepatic dome without tumoral enhancement.

Hepatocellualr carcinoma는 동아시아에서 가장 흔한 악성 종양으로서 서양에서도 그 유병율이 점차 증가하고 있는 종양이다. 수술적인 치료가 좀더 완치될 수 있는 방법이지만 70~80%에서 수술을 할 수 없는 상태로 발견되므로 transcatheter arterial chemoembolization(TACE)이 널리 사용되고 있는 방법이다. 이러한 TACE를 시행함에 있어서 hepatic tumor의 blood supply를 정확히 인지하는 것은 필수적이며 적절한 치료 전략을 세우는데 있어서 중요한 것이라 할 수 있을 것이다. 대부분 HCC는 hepatic artery의 supply를 받지만 extrahepatic collateral artery의 supply를 받는 경우도 있으며 이를 발견하지 못하는 경우 complication이나 재발율이 높아지게 된다. 이러한 extrahepatic collateral artery의 supply를 받는 경우는 전체 HCC의 약17%, subcapsular location하는 경우나 exophytic growth를 보이는 경우에는 약 23%에서 보고되고 있다. 아래의 도표에서 나타나듯이 종양의 크기가 4cm이하인 경우에는 3% 이하, 6cm이상인 경우에는 약 63%에서 보고 되어 종양의 크기가 클수록 extrahepatic collateral artery supply가 흔한 것을 알 수 있다.

Tumor Size & Number of Patients.

또한 TACE를 계속해서 시행하는 경우 그 횟수가 늘어남에 따라 extrahepatic collateral artery supply의 확률이 늘어나게 된다. 그리고 tumor의 위치에 따라 흔히 supply할 수 있는 extrahepatic collateral artery와 전체의 빈도수는 아래 도표와 같이 나타나며 본 케이스와 같은 omental branch supply는 전체 extrahepatic collateral artery supply의 약 15%를 차지하고 있다. 이처럼 omental branch는 두 번째로 흔한 collateral vessel이며 대부분 gastroepiploic artery에서 origin하지만 드물게는 dorsal pancreatic artery에서 origin하기도 한다. omental branch는 크기가 작으며 gastroepiploic artery에서 acute angle을 보이는 branch이기 때문에 건강한 사람에 있어서는 angiogram상에서 인지하기가 힘들다. 그러나 omental branch가 HCC를 supply하는 경우에는 dilatation되기 때문에 celiac axis angiography로 발견할 수 있게 된다. 그러므로 celiac angiogram을 주의 깊게 살펴보는 것이 HCC를 supply하는 omental branch를 발견하기 위한 첫 번째 단계라 할 수 있으며 또한 ruptured HCC에 있어서 omental branch를 통한 TACE를 시도해 볼 수도 있다. greater omentum은 movable하기 때문에 omental branch는 liver의 모든 intraperitoneal portion에도 모두 supply 할 수 있다. 심한 liver cirrhosis의 환자에서 liver가 심하게 shrinkage 되기 때문에 본 케이스에서와 같이 hepatic dome의 HCC일 경우에라도 omental branch의 매우 long pathway를 통하여 supply할 수 있다.

Extrahepatic Collateral Arteries Supplying Hepatocellular Carcinoma

Diagram illustrates the potential extrahepatic collateral arteries that supply HCCs according to anatomic location.

요약하자면 HCC의 크기가 크거나 peripheral location하는 경우 extrahepatic collateral vessels는 흔하게 HCC를 supply할 수 있다. 그러므로 CT에서 보였던 HCC가 angiogram 에서 보이지 않을 경우처럼 extrahepatic collateral이 의심되는 경우 radiologist 들은 좀더 신경써서 imaging finding을 분석해야 하겠다. 또한 이러한 extrahepatic collateral vessels를 chemoembolization 할 때는 complication을 예방하기 위하여 정확한 vascular anatomy를 숙지하고 시술을 해야 하겠다.

1. Chung JW, Kim HC, Yoon JH, et al. Transcatheter arterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma: Prevalence and causative factors of extrahepatic collateral arteries in 479 patients. Korean J radiology 2006; 7:257-266 2. Kim HC, Chung JW, Lee W, Jae HJ, Park JH. Recognizing extrahepatic collateral vessels that supply hepatocelular carcinoma to avoid complications of transcatheter arterial chemoembolization. Radiographics 2005; 25:S25-S39 3. Miyayama S, Matsui O, Taki K, et al. Extrahepatic blood supply to hepatocellular carcinoma: angiographic demonstration and transcatheter arterial chemoembolization. Cadiovasc Intervent Radiol 2006; 29:39-48