HCC, rupture, portal vein embolization, transumbilical approach

45세/남자

B형 간염 바이러스에 의한 간세포암으로 7번의 경동맥화학색전술을 받고 지내던 중 수일 전부터 지속된 복부 팽만과 복통을 주소로 내원함. 내원 당시 저혈압으로 측정됨.

간세포암 파열

동맥기 영상에서 주로 저음영을 보이는 종괴가 6분절에서 확인되고 있으며, 이 종괴는 문맥기 영상에서는 불균질한 고음영을 보이고 있다(Fig. 1A and 1B). 또한 간 주위에 간세포암 파열로 인한 복강 내 출혈로 생각되는 고음영의 병소가 보인다. 오른쪽 간정맥이 혈전으로 인하여 막혀 있으며(Fig. 1C), 부제정맥이 개통되어 있는 것이 확인된다(Fig. 1D). 복강 동맥 조영술에서 과혈관성 종괴는 확인되지 않고 있다(Fig. 1E). 부제정맥을 천자하여 시행한 직접 문맥조영술에서 간문맥에 의하여 혈류 공급을 받고 있는 큰 과혈관성 종괴가 6분절에서 보인다(Fig. 1F). Doxorubicin hydrochloride과 혼합된 gelatin sponge particles을 이용하여 색전술을 시행하였으며, 2달 후 시행한 CT 검사에서 6분절에 있던 간세포 암의 크기가 현저히 감소하였다.

(A) A transverse hepatic arterial phase CT scan shows a hematoma (arrow) of high attenuation around the liver, and a large mass (arrowheads) of low attenuation in segment VI of the liver. Note ascites of low attenuation around the spleen. (B) A transverse portal venous phase CT scan demonstrates a large mass (arrowheads) of heterogenous high attenuation. Note the dilated enhancing paraumbilical vein (open arrowhead) and hematoma (arrow) around the liver. (C) A coronal delayed phase CT scan shows a large low attenuating mass (arrowheads) in segment VI with a tumor thrombus (arrow) in the right hepatic vein. Note another small tumor (open arrowhead) in segment VIII and iodized oil retention resulting from previous chemoembolization. Note the hematoma of high attenuation around the liver and ascites of low attenuation around the spleen. (D) An anteroposterior view maximal intensity projection image shows the course of the paraumbilical vein (arrowheads) from the left portal vein. (E) Celiac angiography shows occlusion of the right hepatic artery and no demonstrable tumor staining. (F) A percutaneous transumbilical portogram reveals a large hypervascular mass (arrowheads) in segment VI, which is supplied by the portal vein. Note the catheter placed through the paraumbilical vein (open arrowheads).

초음파 유도하에 부제정맥을 천자하고 4Fr sheath(Glidecath; Terumo, Tokyo, Japan)를 중심문맥에 삽입하였다. 직접 문맥 조영술을 시행하였고, 6분절 간문맥에 의하여 혈류 공급을 받고 있는 과혈관성 종괴가 확인되었다. Microcatheter(Renegade Hi-Flo; Boston Scientific, Natick, MA USA)를 이용하여 6분절 문맥을 선택하고 Doxorubicin hydrochloride (Adriamycin RDF; Ildong Pharmaceutical, Seoul, Korea)과 혼합된 gelatin sponge particles(Gelfoam; Upjohn, Kalamazoo, MI, USA)을 이용하여 경문맥 색전술을 시행하였다. 천자된 부제정맥을 Nester coil (Cook, Bloomington, IN, USA)을 이용하여 막은 후 sheath를 제거하였다. 색전술 시행 직후 저혈압과 빈맥이 정상화되었으며, 이후 환자는 더 이상의 출혈 소견 없이 퇴원하였다.

간세포암은 간동맥으로부터 혈류 공급을 받는 과혈관성 종양으로 잘 알려져 있으며, 이점을 이용한 경동맥화학색전술은 간세포암의 치료법의 하나로 널리 이용되고 있다. 또한 경동맥색전술은 간세포암 파열이 있을 때, 응급 지혈법으로도 이용되고 있다. 그러나 지금까지 몇몇 저자들은 큰 재생결절, 고등급 이형성 결절, 분화가 잘된 작은 간세포암의 경우, 정상 간실질 세포가 간세포암으로 발달해 가는 과정 중에서 중간 과정으로 간동맥 뿐만 아니라 간문맥을 통하여 혈류 공급을 받고 있다고 보고하고 있으며, 이와는 다른 기전으로 간세포암으로 인해 반복적인 경동맥화학색전술을 받은 환자에서는 간동맥 파괴로 인해 간세포암이 간문맥을 통하여 혈류 공급을 받는 변화가 발생할 수 있다고 보고하고 있다. 본 증례에서도 반복적으로 경동맥화학색전술을 받은 환자에서 정상 간동맥이 거의 파괴됨에 따라 간세포암이 간문맥으로부터 혈류 공급을 받고 있어, 간세포암 파열에 대한 응급 지혈 방법으로 문맥색전술을 시행하게 되었다. 문맥색전술을 위한 접근 방법으로는 초음파 유도 하에 부제정맥을 천자하여 실시하였는데, 부제 정맥을 통한 접근법은 식도 정맥류 색전술에서 이용되어 오던 방법으로 부제 정맥이 천자되는 부위가 복벽이기 때문에 간동맥을 통한 색전술에 비해 복강 내 출혈이 적다는 장점이 있으며, 또한 복강 내 출혈이나 복수가 많아 경피적 경간색전술이 어려운 경우에 사용될 수 있다. 그 뿐만 아니라 본 환자와 같이 우 간정맥이 혈전으로 인하여 막혀 있어 경경정맥을 통한 접근이 힘들 경우에 경부정맥 접근법은 유용하게 사용될 수 있을 것이다. 간세포암 환자에서 문맥기 영상에서 조영이 잘 되는 종괴가 있는 경우, 간문맥을 통하여 혈류 공급을 받는 간세포암을 염두에 두어야 하며, 경피적 부제정맥을 통한 색전술은 간정맥 혈전과 복수 등으로 인하여 경간, 경경정맥 접근이 힘든 경우에 사용할 수 있는 안전한 대체 경로가 될 수 있을 것이다.

1. Tajima T, Honda H, Taguchi K, et al. Sequential hemodynamic change in hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules: CT angiography and pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol 2002; 178:885–897. 2. Choi SH, Chung JW, Lee HS. Hepatocellular carcinoma supplied by portal flow after repeated transcatheter arterial chemoembolization. AJR Am J Roentgenol 2003; 181:889–908. 3. Kung CT, Liu BM, Ng SH, et al. Transcatheter arterial embolization in the emergency department for hemodynamic instability due to ruptured hepatocellular carcinoma: analysis of 167 cases. AJR Am J Roentgenol 2008; 191:W231–239.