Hepatocellular carcinoma (HCC), solitary exophytic HCC, extrahepatic collateral artery

60세 / 남자

5년 전 발견된 간세포암으로 4차례 percutaneous ethanol injection therapy (PEIT)와 7차례 transcatheter arterial chemoembolization (TACE)를 시행받은 환자로, follow up CT에서 right hepatic lobe에 하대정맥과 인접하여 3.6 cm exophytic HCC가 새로 보임.

Newly developed exophytic HCC abutting IVC

간세포암으로 처음 진단 시 CT 상 우측 간의 제 6번째 분절에 종양이 위치하고 있었다. 최근 시행한 CT에서 hepatic angle과 하대정맥 사이에 exophytic tumor가 새로 발견되었다(Fig. 1).

On contrast-enhanced dynamic CT, exophytic HCC shows in the right posteroinferior segment of the liver. This tumor is adjacent to IVC.

우총대퇴동맥을 천자하여 5Fr sheath를 삽입하였다. Yashiro-type catheter를 이용하여 시행한 위창자 간막동맥 조영술에서 우간동맥이 기시하고 있으며, 우측 간에 이전 TACE로 lipiodol 이 uptake된 종양 주위로 작은 과혈관성 병변이 보였다 (Fig. 2). 하지만 CT 에서 새로 관찰되는 병변은 보이지 않았으며, 우선 우간동맥을 선택한 후 Lipiodol, Adriamycin, 그리고 Mitomycin의 혼합 용액을 주입하였다. 그 후 복강동맥을 선택하여 시행한 조영술에서 우측 간에 과혈관성 병변은 보이지 않음을 확인하였다. CT에서 새로 보인 병변이 하대정맥에 인접하고, 우측신장의 전상방에 위치하고 있어, 우측 신장동맥을 선택한 후 시행한 조영술에서, 우측 간에 과혈관성 병변을 확인하였으며, 우측 신장동맥에서 기시하는 우측 부신동맥이 공급하고 있었다(Fig. 3). 이에 microcatheter를 이용하여 우측 부신동맥을 초선택을 한 이후에 Lipiodol, Adriamycin, Mitomycin의 혼합 용액을 주입하였다(Fig. 4, 5). Lipiodol이 compact uptake됨을 확인하고, 우측 부신동맥을 Tornado microcoil 4개로 색전술을 시행하였다(Fig. 6). 시행 직후 시행한 조영술에서 더 이상 과혈관성 병변이 보이지 않음을 확인하였다(Fig. 7). 3주 후 시행한 CT 상 하대정맥 주위에 3.3 cm near compact lipiodol uptake lesion을 확인할 수 있었다(Fig. 8).

The replaced right hepatic arteriography arising from superior mesenteric artery shows the small hypervascular staining around the defective lipiodol uptake lesion.

The right renal arteriography shows the hypervascular staining that was detected on CT. The tumor is fed by right adrenal artery, arising from right renal artery.

The right adrenal arteriography shows the hypervascular staining, more clearly.

The radiograph taken after chemoembolization through the right adrenal artery shows homogeneous uptake of iodized-oil in the tumor.

The radiography shows the evidence of embolization by microcoils.

The follow up angiography after chemoembolization does not show the remained hypervascular staining.

After 3 weeks, the follow up CT demonstrates the dense accumulation of iodized-oil adjacent to IVC.

간세포암은 대부분이 과혈관성 종양으로 간동맥으로부터 혈액을 공급받고 있다. 정상적인 간조직은 문맥에서 70~80% 혈류를 공급받기 때문에, 간동맥의 혈류가 차단되어도 간기능을 유지할 수 있다. 이러한 사실을 이용하여 간동맥을 선택적으로 색전하여 종양을 치료하는 개념이 TACE이다. TACE는 색전물질과 항암제를 혼합하여 간종양 공급혈관에 카테터를 통하여 직접 주입하는 치료법이다. 이는 종양을 공급하는 동맥을 선택하여 색전하고 허혈성 변화를 유도해 종양을 괴사시킬 뿐 아니라, 색전물질과 함께 투여한 항암제가 색전 효과로 혈관에 더 오래 머물면서 종양에 작용하는 복합적 효과를 이용하는 것이다. 그러므로 효과적인 시술을 위해서는 TACE를 시행할 때 종양으로 혈액을 공급하는 동맥들을 모두 찾아서 색전술을 시행해야 한다. 반복적인 TACE를 할 때 종양을 공급하는 혈관에 선택적으로 색전하는 것이 중요하다. 정상 간조직을 최대한 보존하여 간기능을 유지할 수 있기 때문이다. 반복적인 색전술로 동맥 분지가 손상되면 쓸개관주위 혈관총이 폐색되며 쓸개관벽의 허혈을 초래하여 쓸개관협착, 쓸개즙종을 형성할 수 있다. 쓸개길폐색이 있는 환자에게 화학색전술을 할 경우 급성 간기능 상실과 패혈증의 발생빈도가 높다. 간암이 클 경우, 간암이 간의 변연부에 위치할 경우, 반복되는 시술과 간동맥이 협착되는 경우에 간외 곁순환을 통하여 혈액을 공급받는 경우가 흔하다. 이런 경우에 곁순환으로 동맥색전을 실시하는 것이 필수적이다. 이러한 곁순환은 종양이 돌출된 형태이거나 주위장기를 침범할 때, 인대나 간의 bare area에 접할 때, CT 상 측부 순환 혈관들이 발달되어 있을 때 등에서 의심할 수 있다. 가장 흔한 곁순환은 우아래가로막동맥이며, 그 외 그물막동맥, 부신동맥, 갈비사이동맥, 쓸개동맥, 좌 가로막동맥, 속가슴동맥, 신장동맥 등이 있다. TACE는 간절제술이 불가능한 간세포암종 환자에게 가장 널리 사용되고 있는 치료법으로서, 근치적 치료가 어려운 간세포암종 환자에서 무치료군과 비교하여 환자의 생존율을 향상시키는 것으로 알려져있다. 보다 효과적인 TACE를 위해서는 본 case 환자와 같이 반복적으로 TACE를 시술받았으며, 새로 관찰되는 종양이 돌출된 형태일 경우 곁순환을 예상하고 선택적 혈관조영술을 시행하는 것이 필수 요건이라 하겠다.

1. Kim HC, Chung JW, Lee W, et al. Recognizing extrahepatic collateral vessels that supply hepatocellular carcinoma to avoid complications of transcatheter arterial chemoembolization. Radiographics 2005;25:S25-S39. 2. Chung JW, Park JH, Han JK, et al. Hepatic tumors: predisposing factors for complications of transcatheter oily chemoembolization. Radiology 1996;198:33-40. 3. Chung JW, Park JH, Han JK, et al. Transcatheter oily chemoembolization of the inferior phrenic artery in hepatocellular carcinoma: the safety and potential therapeutic role. J Vasc Interv Radiol 1998;9:495-500. 4. Kim JH, Chung JW, Han JK, et al. Transcatheter arterial embolization of the internal mammary artery hepatocellular carcinoma. J Vasc Interv Radiol 1995;6:71-77. 5. Song SY, Chung JW, Han JK, et al. Liver abscess after transcatheter oily chemoembolization for hepatic tumors: incidence, predisposing factors, and clinical outcome. J Vasc Interv Radiol 2001;12:313-32.