이 부분에서는 에탄올주입술, 초단파소작법, 레이저소작법, 냉동소작법, 아세트산주입술, 고강도집속 초음파치료 등 고주파열치료를 제외한 국소 치료법을 다룬다. 에탈올주입술을 제외하면 이들 기타 국소 치료법은 아직 폭 넓게 이용되지 않고 있으며, 그 임상적인 결과 역시 충분히 축적되지 않은 상태로, 명백한 적응증을 설정하기 어렵다. 고강도집속초음파 치료를 제외하면 이들 치료법은 초음파나 전산화단층촬영과 같은 영상 유도 하에, 국소적으로 전극 이나 바늘 등의 도구(applicator)를 병변 내에 삽입한 뒤, 화학물질이나 열에너지를 가해서 종양의 괴사를 유도한다. 고강도집속초음파치료의 경우, 외부에서 초음파 에너지를 신체 내 일부분에 집중시킴으로써 열에너지를 전달하는 치료 방법으로, 완전한 비침습적 치료 방법이라는 차이점이 있다. 이들 치료법의 기술적 성공은 종양의 완전한 괴사가 추적 영상 검사에서 확인되는 경우로 정의할 수 있다. 고강도집속초음파치료를 제외한 국소 치료법의 경우, 그 적응증 및 비적응증은 고주파열치료와 유사하며, 고강도집속초음파치료의 경우, 주로 다른 국소 치료법 시술이 어려운 진행성 간세포암에서 많이 이용된다. 에탄올 주입술을 제외하면 폭넓게 이용되는 치료법들이 아니기에, 여기에서는 구체적인 시술법이나 적응증 보다는, 이들 국소 치료법들의 원리 및 현재까지 발표된 임상 성적 등을 간략히 정리해 보고자 한다.

에탄올주입술은 초음파 유도 하에 종양에 99.5% 에탄올을 주입하는 치료법으로, 간편히 시술할 수 있고 부작용이 적은 장점으로 널리 사용되었으나 최근에는 고주파열치료로 대치되고 있는데, 이는 고주파열치료에 비해 여러 번에 걸쳐 시술해야 하는 점과 직경 3cm 이상의 종양은 완전괴사가 어렵다는 단점에 기인한다. 따라서, 종양이 장경 3cm 이하이며 3개 이하일 때 주로 시술된다. 에탄올이 조직 내에 주입되면, 세포 탈수와 단백질 변성이 생기고, 종양 혈관의 손상으로 혈전과 혈류 차단이 생기게 된다. 이는 응고 괴사 및 종양 조직 섬유화로 이어진다. 또한 간세포암의 경우 격막이 있고, 주변 간경변 조직이 비교적 단단하여 에탄올이 종양 내에 유지되므로 치료 효과를 극대화 할 수 있다. 에탄올 자체는 인체에 무해하므로 반복적인 치료도 가능하다. 에탄올 주입술의 종양 괴사율은 연구자에 따라 66-100%로 다양하게 보고되고 있다(1-5). 종양의 크기가 중요하여 장경 2cm 이하의 종양에서는 90% 이상의 종양 괴사율을 보이나 크기가 커질수록 괴사율이 떨어져서 3–5cm 에서는 약 50% 정도의 종양 괴사율을 보인다(6-9). 국소 재발율은 연구자 마다 그 기준이 상이하여 통일된 기준을 마련하기 힘드나, 약 24-34%정도로 보고되고 있다(2-3). 에탄올 주입술 후 기대되는 장기 생존율은 Child 분류 A 이면서 장경 2cm 이하의 단일 종괴는 3년 생존율이 70-80% 이상, 5년 생존율이 50% 이상 보고되고 있고(2, 3, 10, 11), 장경 2-3cm의 종괴는 3년 생존율이 47-64%로 보고되고 있다(12, 13). 에탄올 주입술과 수술적 절제술을 비교한 여러 연구들에서 간 기능이 Child 분류 A나 B인 장경 3cm 이하의 단일 종괴의 경우는 에탄올 주입술과 수술적 절제술간에 생존에 뚜렷한 차이가 나지 않는다(14-16). 장경 3cm 이하의 1 - 2개의 결절을 가진 총 76명의 간세포암환자를 대상으로 한 무작위 대조 연구에서 두 군간에 생존율과 재발율의 차이가 없음을 보고하였다(14). 그러나 무작위 대조연구는 아직 단 한편에 불과하고, 이 연구도 생존률이 아닌 종양 재발률을 기준으로 표본 크기를 계산하였다. 또한, 두 그룹간의 생존률에 통계적 차이가 없었다고 하지만 5년 생존률은 각기 46%와 81.8%로 큰 차이가 있었다. 따라서, 아직 완전한 결론을 내리기에는 부족하며 더 많은 전향적 대조연구로 확인되어야 하겠다. 에탄올주입술의 시술 방법은, 초음파 유도 하에 21–22 gauge의 침을 종양 내에 삽입한 뒤, 종양 크기에 따른 에탄올의 양을 천천히 주입한다. 침은 일반적인 것을 사용할 수도 있으나, 주로 에탄올주입술용으로 개발된, 여러 방향으로 에탄올이 분사되게 다수의 천공이 되어 있는 특수한 전용 침을 사용한다. 되도록 초음파 유도가 권장되는데, 그 이유는 초음파로 에탄올이 종양 내에 퍼지는 것을 실시간으로 감시해야 하기 때문이다. 에탄올이 종양 바깥 쪽으로 새어 나가면 침의 위치를 바꾸는 것이 좋으며, 종양의 가장 깊은 부위부터 얕은 부위 방향으로 종양을 모두 채우게 에탄올을 주입해야 한다. 에탄올은 초음파에서 고에코로 보이며, 에탄올의 양은 V = 4/3π(r+0.5)³으로 계산할 수 있는데, V는 ㎖로 표시되는 에탄올의 양, r은 종양의 반지름(㎝), 0.5는 종양 주위조직을 추가적으로 괴사시키는 안전 부위를 만들기 위해서 더해 준다. 에탄올주입술은 종양의 크기와 숫자에 따라 여러 차례로 나뉘어 시행될 수 있으며, 일주일에 1-6회까지 시행 가능하다. 흔한 부작용은 경한 통증과 발열을 들 수 있으며, 대증적 치료로 충분하다. 주요 합병증은 드문 것으로 되어 있다.

초단파소작법은 전자기파를 이용하여 조직에 열에너지를 가하는 국소 소작술이다. 적외선과 라디오파 사이의 전자기파를 가하여 물 분자를 공명시켜 물 분자들간의 마찰열을 이용하여 열을 발생시킨다. 초단파소작법은 침 모양으로 생긴 안테나를 조직에 삽입하여 시술하게 되며, 고주파열치료와 비교 시 장점은 같은 부위 조직을 더 짧은 시간에 소작할 수 있다는 점이다. 종전 기기의 경우 치료 횟수가 증가하는 단점이 있었으나 최근 개발된 기기로는 고주파 열치료처럼 1회로 치료가 가능해졌다(17). 초단파 소작법은 다른 치료법과 생존률에 관하여 비교 분석한 무작위 비교 연구 문헌이 아직 한 편도 없다. 고주파열치료와 비교 연구한 후향적 연구 문헌은 두 편 있으나 고주파 열 치료와 유사하거나 혹은 그에 못 미치는 결과를 보였다(18, 19). 따라서 현재까지는 생존률 비교에 관해서는 의미 있는 결론을 내기 곤란하다. 그러나, 2cm 이하의 작은 종괴에 대하여 고주파열치료와 비슷한 정도의 종양 반응을 기대할 수 있고 주요 합병증 빈도는 그리 높지 않다고 보고되었다(17).

레이저 소작법은 Nd-YAG 레이저를 이용한 고강도의 레이저 펄스를 가하여 조직의 온도를 높여서 종양을 소작하는 국소 치료법이다. 광학 섬유를 조직에 삽입한 뒤, 적외선을 방출하여 열 에너지를 전달하는 방식을 이용한다. 고주파열치료와 비교한 한 무작위 전향적 연구에서 두 치료법간에 뚜렷한 생존율의 차이는 없는 것으로 보고되었다(28). 그러나, Child 분류 A나, 2.5cm 이하의 종양에 대해서는 고주파열치료와 비교 시 오히려 생존율이 더 낮은 것으로 보고되었다(20). 아직까지는 그 외의 의미 있는 비교 연구 문헌을 찾기 힘들다(21). 결론적으로 고주파열치료에 비해 레이저 소작술은 종양 직경이 2.5cm 이하이면서 Child Pugh class A인 환자에 대해서는 생존율 면에서 더 불리하다는 추정이 가능하다.

냉동소작법은 이전에는 침의 직경이 매우 커서 개복술에 주로 쓰이던 국소 치료법으로, 조직을 영하 40~-50°C로 냉동시켜서 괴사시키는 치료법이다. 최근에 아르곤 가스 시스템이 나오면서 이전보다 조직에 삽입되는 침의 직경이 크게 감소하여 고주파열치료와 유사한 방식으로 경피적 치료가 가능해졌다(22). 고주파열치료와 비교 시 치료 도중 CT나 MR로 얼음공(ice ball)의 생성을 쉽게 모니터 할 수 있으며, 통증이 적고, 여러 개의 병변을 동시에 치료할 수 있다. 그러나, 출혈 등의 합병증이 생길 가능성이 상대적으로 높다. 간세포암의 치료를 시도한 증례가 발표되었으나 아직 생존률에 대한 제대로 된 연구가 발표되어 있지 않다.

아세트산주입술은 에탄올주입술과 유사하게 간세포암에 아세트산을 주입하여 종양 괴사를 유도하는 화학 소작술의 일종이다. 아세트산은 세포 내로의 침투, 지방 분해, 콜라겐 분해 등에서 에탄올보다 유리하여, 특히 종양 내부에 격벽이 있는 경우에 에탄올보다 유리한 것으로 알려져 있다(23, 24). 시술에 따른 주요 합병증 발생률도 미미한 수준으로 보고되었다. 그러나 무작위 임상시험 결과 경피적에탄올주입술과 비교 시 3cm 이하의 종괴에 대해 생존율과 국소 재발률, 합병증 등에서 큰 차이가 없는 것으로 보고 되었다(4). 임상적으로는 2cm 이상의 종괴는 고주파열치료가 에탄올주입술에 비해 그 생존률이 더 우수하다는 것이 밝혀진 상황에서 아세트산주입술가 별 임상적 의미가 없는 것으로 생각되며, 단지 2cm 이하에 대해서는 에탄올 주입술와 유사한 생존률을 보이는 것으로 추정할 수 있다. 반면 고주파열치료와 비교 시에는 국소 재발률, 생존율, 합병증 등에서 모두 열등한 것으로 보고 되었다(4). 결론적으로, 아직까지는 아세트산주입술이 고주파열치료나 에탄올주입술와 같은 다른 국소 치료법과 비교하여 뚜렷하게 임상적으로 더 유용하다는 객관적인 증거는 없는 것으로 생각된다.

고강도 집속 초음파치료는 고강도의 초음파를 한점에 집중시켜 조직의 온도를 높여서 종양을 치료하는 국소 소작술로 돋보기로 태양열을 모아 종이를 태우는 것과 유사한 원리이다. 일반적으로 진단 영역에 이용되는 초음파는 그 에너지가 낮아 인체에 유해하지 않으나, 진단적으로 사용되는 초음파보다 높은 강도의 초음파를 작은 영역에 집중시킬 경우 조직 소작이 가능한 열을 발생 시킬 수 있다. 이 시술의 가장 큰 장점은 비침습적인 치료 방법이라는 점이며, 현재 전립선암과 자궁근종의 치료에 많이 이용되고 있으며, 간세포암에도 그 치료 영역을 넓혀 가고 있다. 고강도집속초음파치료에 관한 연구를 종합하면, 다른 치료법과의 비교 연구가 매우 적다. 대증적 요법(conservative supportive care) 와 비교한 연구 결과도 비교군 선정에 문제가 있어 유의한 결론을 내기 힘들다(25). 한편, Wu 등은 진행된 간세포암 환자에서 경동맥화학색전술과의 병합요법이 경동맥화학색전술 단독 치료법보다 그 생존율에서 우세하다고 보고하였으나 이 연구 역시 그 비교군 선정에 문제가 있다(26). 따라서 아직은 고강도집속초음파치료의 적응증에 관하여 뚜렷한 결론을 내기 힘든 단계라고 생각된다. 고강도집속초음파치료는 다른 국소 치료법들보다 치료 비용과 시간이 더 많이 소요되는 단점이 있고, 작은 종양의 치료에는 더 유리한 점이 없어, 주로 진행성 간암 치료에 이용되고 있다. 고강도집속초음파치료 시에는 종양 크기에 따른 제한이 없는 점 역시 진행성 병변 치료에 주로 이용되는 이유이기도 하다.

고주파 열치료술과 에탄올 주입술 외에 초단파 소작술, 레이저 소작술, 냉동 소작술, 아세트산주입술, 고강도집속초음파치료 등 여러 실험적 국소 치료가 시도되고 있다. 각 치료법마다 꾸준한 기술적 발전을 이루고 있으나, 아직까지 다른 표준 치료법과의 대조 연구가 거의 없었으며, 지금까지 어느 치료법도 고주파 열치료술보다 우수한 임상 결과를 보이지 않아서 현 단계에서 뚜렷한 임상적 적응증을 제시하기 어렵다.

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