Bile ducts, calculi. Bile ducts, interventional procedure. Bile ducts, stone extraction.

30세/ 여자

담낭염과 담도결석으로 cholecystectomy 및 T-tube choledocholithotomy 후에 잔류 담석의 제거를 위하여 내원함.

Retained biliary stones.

T-tube cholangiography상에서 right main hepatic duct에 multiple filling defects가 관찰되고 right inferior hepatic ducts는 contrast 의 filling이 관찰되지 않음 (Fig.1).

A Filling defect due to huge, single impacted stone is noted in Rt. main IHD(arrows). The right inferior hepatic ducts are not visualized on initial T-tube cholangiography.

시술전 처치로 광범위 항생제와 진통제를 투여하였음. 수술3일 후에 T-관 경로를 통하여 12F sheath를 삽입후 12F Nitinol stone basket (Cook, Bloomington, USA)으로 right main hepatic duct의 stone을 일부 제거하였음. Stone 제거 후 right inferior hepatic duct내에 multiple stone이 관찰되나 근위담관의 협착과 담관의 예각형성 및 감입결석(impacted stone)으로 인해 sheath의 진입이 곤란하여 right inferior hepatic duct내로 PTBD를 시행하여 감입결석을 제거하였음(Fig.2). 1주일후 PTBD 경로를 통하여 12F sheath를 삽입한 후 12F 및 8.5F stone basket으로 right inferior hepatic duct의 결석을 제거하였음(Fig.3). 2일 후 cholangiography를 시행하여 잔존결석을 확인하였으며(Fig.4), 총 4회에 걸쳐 모든 결석을 제거하였음. 시술중 환자의 통증을 완화시키기 위하여 진통제 투여 및 담도내로 lidocaine을 주입하였음. 시술후 2일동안 PTBD 카테터를 유지해서 Oddi 괄약근의 부종으로 인한 담도폐쇄에 대비했고, 2일후 시행한 cholangiography상에서 담관내 결석이 없고 조영제가 십이지장으로 원활하게 내려가는 것을 확인한 후 카테터를 제거하였음 (Fig.5). 시술시간은 1회당 평균 2시간이었으며 각 시술 후 2-3일동안은 광범위 항생제를 투여하였음.

PTBD was performed through distal level of right inferior hepatic duct. Cholangiography reveals multiple defects in right inferior hepatic duct. The impacted stone located on the right main IHD was successfully removed, but numerous stones are noted within same ducts.

Nitinol stone basket within the right inferior hepatic duct.

After 3 consecutive trials of stone removal. The residual stones are seen on PTBD tube cholangiography (arrows).

The last cholangiography. The whole segmental IHDs are visible. No more stone in the IHDs and EHD is noted.

수술 후 잔류결석의 치료방법으로 재수술보다 합병증이 적은 T-관도를 통한 경피적 결석제거술이 주로 시행되고 있으나 서양인의 잔류담석이 주로 간외담석으로 갯수가 적으며 강도가 약한 콜레스테롤 담석인데 반하여 국내의 잔류담석의 다수는 색소담석이며 대부분 간내 협착을 동반하는 것이 특징이어서 서양인에 비해 시술이 어렵고 성공율도 낮다. 특히 근위부 담관의 협착, 담관의 예각형석, 감입결석(impacted steons)이 있을 경우에는 T-관도만을 통한 결석의 완전제거가 어려워 이럴 경우 결석제거가 용이한 말초담관을 택해 PTBD를 시행한 후 이 경로를 통해 담석을 제거하는 방법이 부가적으로 시행되고 있으며 그외에도 체외충격파쇄석기(ESWL), 담도경과 함께 체내전기수압쇄석(EHL)등이 결석제거에 보조적으로 이용되고 있다. 근위부 담관의 협착만 있을 경우에는 풍선카테터로 확장한 뒤 제거가 가능하나 이 환자의 경우에는 담관의 예각형성 및 감입결석이 동반되어 있어 PTBD 시행 후 이 경로를 통해 담석을 제거하였다. 결석을 제거한 후에도 담도협착이 심하게 있을 경우에는 재발의 가능성이 높으므로 풍선카테터를 확장시켜 주거나 장기간 담도내에 굵은 배액 카테터를 삽입하여 담도를 확보하는 것이 좋으나 이 환자의 경우에는 담도협착의 정도가 심하지 않아 특별한 시술은 시행하지 않았다. 시술 후 합병증으로는 주로 발열과 우상복부 통증이 있을 수 있으나 진통제와 항생제로 2-3일내에 회복되고 드물게 췌장염, 간 피막하 출혈, 담즙 저류, 담도염등의 경한 부작용이 있을 수 있으나 대개는 보존적 치료로 회복이 가능하다.

1. 염헌규, 심재인, 박오환, 김용주, 김희진. 경피경간 경로를 이용한 담석제거술: 16예의 분석. 대한방사선의학회지 1993;29(6):1234-1239 2. 류대식, 심형진, 최윤선, 김건상, 이용철, 김용구. 잔류담석의 경피적 제거술: 입원환자 중심의 결과 분석. 대한방사선의학회지 1994;30(2):259-263 3. Park JH, Choi BI, Han MC, sung KB, Choo IW & Kim CW. Percutaneous removal of residual intrahepatic stones. Radiology 1987;167:619-623.

경피경간로를 통한 담석제거술시에는 간실질의 손상을 최소화 하기 위하여 체외로 제거하는 것 보다 Basket으로 crushing 시킨후 irrigation하여 내부로 배출시키는 것이 흔히 사용됩니다.