Sciatic artery：lower extremity artery, embolization

67세/여자

수년 전부터 좌측 하지의 통증이 있어 척추관협착 등을 의심하여 치료를 받던 분으로 3일 전 갑자기 좌측 하지가 차갑고 피부색이 파랗게 변하며 통증이 심해져서 내원함

CT MIP 영상(Fig. 1)에서 좌측 하지동맥들이 잘 보이지 않는다. CT 축상면 영상 (Fig.2)에서 좌측의 골반내강에서 greater sciatic foramen 을 가로질러 허벅지의 뒤쪽으로 주행하는 음영이 높은 구조물이 보인다. 이는 아래로 주행하여 popliteal fossa로도 연결된다. Pelvic angiography상 우측과는 달리 좌측에서는 internal iliac artery가 external iliac artery보다 굵게 보인다(Fig. 3). Left femoral arteriography상 superficial femoral artery는 가늘고 아래쪽에서는 popliteal artery가 아니라 muscular branches들로 연결된다. Popliteal artery는 곁순환에 의하여 조영제가 약간 차는 정도로 보이는데 내부에는 결손음영이 있다(Fig. 4).

MIP image shows attenuated discontinuous femoral artery, not-visualized popliteal artery and poor distal run-offs

Axial CT scans revealed a high attenuation tubular structure (arrow) running through the left greater sciatic foramen to the posterior thigh.

On the pelvic angiography, the left internal iliac artery (arrows) is larger than the left external iliac artery.

On the femoropopliteal angiography, attenuated superficial femoral artery (arrows) continuing to the muscular branches is evident. Faint opacification of the popliteal artery (arrowheads) containing filling defects is seen.

처음 CT검사만으로는 이상혈관의 존재를 인지하지 못하였다가 arteriography이후에 persistent sciatic artery가 popliteal artery이하로 연결됨을 인지하였다. 5F Cobra catheter로 left internal iliac artery로 진입한 후 superior gluteal artery 분지부 다음에서 catheter-wire조작으로 골반강에서 좌측 하지로 연결되는 이상 혈관의 존재를 찾았고 이는 허벅지의 뒷부분을 지나 popliteal artery로 연결되는 persistent sciatic artery임을 확인할 수 있었다(Fig. 5). 상기 환자의 경우 persisitent artery뿐 아니라, popliteal artery및 tibioperoneal arteries의 원위부가 혈전으로 막혀있고 compartment syndrome이 발생할 정도로 환자의 하지허혈이 돌이킬 수 없는 상태로 진행된 상태라서 혈전용해치료가 상황을 악화시킬 가능성이 높을 것으로 판단하여 임상과의 협의 하에 더 이상의 내혈관적 치료는 시행하지 않았다.

(a) On the left internal iliac angiography, the superior gluteal artery (arrow) and the internal pudendal artery (arrowhead) are seen. (b) A guide wire passed into the occluded sciatic artery, which was origininated next to the superior gluteal artery from the internal iliac artery. (c) The sciatic artery continued to the popliteal artery after its tortuous path in the posterior thigh.

Persistent sciatic artery는 약 0.05%의 빈도로 발생하는 드문 혈관발달이상이다. 이는 태생기에는 축동맥 (axis artery)이지만 태생 3개월 후에는 퇴화하고 femoral artery로 대체되어야 할 sciatic artery가 계속 남아있는 경우를 말한다. 이 경우 대개 superficial femoral artery는 hypoplastic하고 popliteal artery는 sciatic artery로부터 연결되므로, 맥을 만져보면 femoral pulse는 약하나 distal pulse는 정상적으로 강하게 느껴지는 현상이 나타난다. CT에서는 greater sciatic foramen을 지나서 골반강에서 엉덩이의 뒤쪽을 타고 허벅지 뒤쪽으로 주행하는 선상구조물을 볼 수 있다. 혈전으로 막히지 않아 조영증강이 되면 찾기 쉬우나 혈전으로 막혀 있는 경우에는 해부학적 지식을 가지고 유심히 살펴보아야 찾을 수 있다. Angiography에서는 internal iliac artery가 굵어져 external iliac artery보다 굵을 수 있고, 반면 superficial femoral artery는 가늘고 popliteal artery로 연결되지 않는 소견이 보인다. 기시부는 inferior gluteal artery가 나와야 할 부분에서 기시하므로 거의 막혀있는 상태에서도 어렵지 않게 찾을 수 있다. 이 persistent sciatic artery의 문제는 정상적인 동맥이 아니므로 동맥경화나, 동맥류 변화가 잘 생길 뿐 아니라, 몸의 무게가 실리는 부분을 따라 주행하므로 잘 눌려져서 혈전이 잘 생긴다는 점이다. 혈전은 국소적일 수도 있으나 전장에 걸쳐서 발생할 수 있으며 연결된 하지동맥을 따라 퍼져나가면 본 증례에서와 같이 하지를 절단해야 하는 상황이 될 수도 있다.

1. Kim D, Orron D. Peripheral vascular imaging and intervention. St. Louis: Mosby 1992:3-49 2. Baum S, Pentecost MJ. Abram’s angiography interventional radiology 2nd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006:313-328.