Arteries, tibial; subintimal angioplasty

63세/남자

당뇨병성 족부 병변으로 6년 전 좌측 슬관절 하부절단(BK amputation)을 받은 환자로 3개월 전 발톱 제거 후 발생한 우측 엄지발가락 괴사로 괴사조직 제거술 받음. 이후 창상 치유되었으나 최근 우측 엄지발가락에 resting pain 발생하여 치료 위해 내원함.

Critical limb ischemia due to chronic atherosclerotic occlusion

CT 영상 및 우측 하지동맥조영술에서 우측 전경골동맥의 근위부 폐색과 후경골동맥의 심한 협착 및 폐색이 관찰됨. 비골동맥은 족관절부위까지 혈류가 잘 유지되어있고, 측부순환을 통해 족저동맥이 족관절 하방에서 개통되어 우측 발의 혈류를 공급하고 있음(Fig. 1).

A. Reconstruction image of CT angiography shows obstruction of the right anterior and posterior tibial arteries. B and C. Angiography of the right lower leg shows occlusion of the proximal anterior tibial artery (black arrow). The posterior tibial artery has severe narrowing at its proximal part, which is finally occluded at the level of mid-calf (white arrows). Below the ankle joint, the right plantar artery (arrowheads) is reconstituted by collaterals from the peroneal artery

우측 총대퇴동맥을 하행천자하여 6F sheath를 삽입한 후 하지동맥조영술을 시행하여 후경골동맥 폐색부위와 폐색원위부에서 측부순환에 의해 개통되는 족저동맥을 확인하였다. 5F 카테타 Berenstein, Cook, Bloomington, IN, USA)를 후경골동맥 근위부까지 전진한 다음 0.035 인치 유도철사(RadiFocus, Terumo, Tokyo, Japan)로 후경골동맥 근위부에서 subintimal entry를 시도하였고, subintimal space진입에 따른 유도철사 tip의 looping이 형성된 후 내막하공간을 따라 유도철사와 카테타를 족관절 아래까지 전진하였다(Fig. 2). 족저동맥이 개통되는 것으로 추정되는 부위에서 wire looping을 작게 유지하며 유도철사를 전진하였을 때 족저동맥의 intraluminal space로 유도철사가 reentry되었고, 0.035인치 시스템의 3mm X 40 mm 풍선카테타(Synergy, Boston Scientific, USA)를 아래쪽으로 전진시켰을 때 족관절 부위에서 카테타가 통과되지 않았다. 유도철사를 제거하고 풍선카테타를 통해 2.0F 미세도관(Progreat, Terumo, Japan)과 미세철사를 삽입하여 족저동맥의 intraluminal space내로 다시 진입하였고, stiff microwire(SV-5, Cordis, Miami, USA)로 교체한 다음 0.018인치 시스템의 3 mm x 100 mm 풍선카테타(Savvy, Cordis, USA)로 족저동맥과 후 경골동맥의 폐색부위에 대해 내막하혈관성형술을 시행하였다. 내막하혈관성형술 직후 혈관조영술에서 후경골동맥과 족저동맥 근위부 폐색부위는 잘 개통되었으나 족저동맥 원위부 혈관 연축 및 혈전발생이 의심되어(Fig. 3) 항혈전제 abciximab(Clotinab, 이수앱지스, Korea) 10mg과 혈관확장제 nitroglycerin 0.2mg을 동맥내 주입하였다. 마지막으로 시행한 혈관조영술에서 족저동맥 원위부 혈관연축과 혈전은 소실되었고 후경골동맥과 족저동맥 혈류가 완전히 개통되어 발가락까지 혈류가 잘 유지되어 시술을 종료하였다(Fig. 4). Ankle brachial index가 시술 전 0.27에서 시술 다음날 0.91로 증가하였고, 엄지발가락 통증도 1개월 후 외래추적검사에서 완전히 소실되었다.

The catheter and guidewire systems with a wire tip looping are passed along the subintimal plane to the occluded posterior tibial artery.

Immediately after subintimal balloon dilation, development of thrombotic occlusion (arrow) and arterial spasm at the distal plantar artery is noted.

On completion angiography, the occluded posterior tibial and plantar arteries are successfully recanalized with good antegrade flow to toes.

Subintimal angioplasty는 Bolia에 의해 처음 기술된 이후로 여러 부위의 동맥 협착이나 폐색에 적용되어 왔으며, intraluminal angioplasty가 어려운 chronic, long segmental occlusive lesion의 경우 흔히 시도된다. 경골동맥에 대한 subintimal angioplasty의 경우 long term patency보다는 limb salvage목적으로 시행되는 경우가 대부분이며 technical success rate는 80% 정도이며, 1년 patency rate는 50%-56%, limb salvage rate는 71-85%로 보고되고 있다. Subintimal angioplasty의 technical failure는 폐색 원위부 동맥으로 reentry실패에 기인한 경우가 많기 때문에 경골동맥 폐색이 있는 환자에서 subintimal angioplasty는 폐색원위부 동맥이 족부관절 근처 혹은 그 상방에서 측부순환에 의해 개통되어 보이는 경우에만 시행하게 되고, 족부관절 하방 족저동맥까지 폐색이 있는 때에는 대개 시술을 안 하게 된다. 하지만 본 증례와 같이 족저동맥 폐색까지 subintimal angioplasty를 성공했었던 문헌 결과들을 같이 고려한다면, 족저동맥 폐색이 있더라도 그 원위부 혈관의 상태가 괜찮은 경우 원위부 혈관으로 reentry하는 것이 쉽지 않을 수 있지만 subintimal angioplasty를 적극적으로 시도해 볼 수 있을 것으로 기대된다. Subintimal angioplasty는 혈전을 생성하는 내막으로부터 자유롭기 때문에 intraluminal angioplasty에 비하여 시술 후 혈전 생성의 위험이 낮은 것으로 알려져 있지만 본 증례에서는 subintimal angioplasty 후 원위부 족저동맥에 혈관연축 및 혈전 발생이 의심되었고 항혈전제와 혈관확장제 처치 후 호전 시킬 수 있었다. 따라서 subintimal angioplasty시 혈전 발생의 가능성이 낮지만 발생할 수 있다는 점을 염두에 두고 조심스럽게 시술하는 것이 필요할 것으로 여겨진다.

1. Vraux H, Hammer F, Verhelst R, Goffette P, Vandeleene B. Subintimal Angioplasty of Tibial Vessel Occlusions in the Treatment of Critical Limb Ischaemia: Mid-term Results. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000; 20:441-446 2. Ingle H, Nasim A, Bolia A, et al. Subintimal Angioplasty of Isolated Infragenicular Vessels in Lower Limb Ischemia: Long-term Results. J Endovasc Ther. 2002; 9:411–416. 3. Scott E, Biuckians A, Light R, et al. Subintimal angioplasty for the treatment of claudication and critical limb ischemia: 3-year results. J Vasc Surg. 2008; 48:878-84. 4. Matthew T, Michael B, Infrapopliteal Intervention for the Treatment of the Claudicant. Semin Vasc Surg. 2007; 20:42-53 5. Fusaro M, Dalla P, Brigato C, et al. Plantar to dorsalis pedis artery subintimal angioplasty in a patient with critical foot ischemia: a novel technique in the armamentarium of the peripheral interventionist. J Cardiovasc Med. 2007;8:977-980.