Thoracic aorta, aneurysm; mediastinitis; endovascular aneurysm repair

31세/남자

생선회로 식사한 후에 발생한 식도이물감으로 내시경을 시행하여 식도에 걸린 생선뼈를 발견하고 성공적으로 제거하였다(Fig. 1). 4일 후 고열과 흉통이 발생하여 내원하였다

A fish bone (arrow) was stuck in the upper esophagus, which was air-distended during the study. The fish bone was removed under a gastrofiberscopic guidance.

Aortic pseudoaneurysm caused by mediastinitis

CT에서 상종격동(superior mediastinum)의 염증 소견과 함께, aortic arch로부터 내측으로 튀어나온 약 3cm크기의 꽈리모양 병변이 보이는데 이 병변은 혈관과 같이 조영증강 된다(Fig. 2). 병변의 벽은 얇고 불규칙하여 가성동맥류로 생각된다

(a) A 3cm sized bulged highly enhancing lesion (arrow), compatible with pseudoaneurysm from the aortic arch is evident. (b) Posterior view of the volume rendering image revealed that the neck of the pseudoaneurysm is located near the left subclavian artery (LSCA) origin.

수술적으로 종격동 절개와 배액술을 시행하는 경우 걷잡을 수 없는 출혈이 발생할 수 있는 상태로 판단하여, 먼저 가성동맥류를 stent graft로 막고 이후에 수술을 바로 시행하여 종격동의 염증액을 배액하기로 치료방침을 정하였다. CT angiography상 가성동맥류의 기시부는 left subclavian artery(LSCA)의 기시부와 매우 인접하여 있어 LSCA 기시부를 보존하기는 어렵다고 판단하였다(Fig. 2). Left common femoral atery로 pigtail catheter를 삽입하여 시행한 aortography를 시행하여 가성동맥류를 확인하고, 36mm 직경의 separated stent graft(Seal; S&G biotech, Seoul, Korea)를 aortic arch에 설치하였다. Stent graft의 근위부 bare 부분은 aortic arch의 시작부에 위치시키고 graft 부분은 left common carotid artery 기시부 직후 부위에 위치시켜 stent graft를 설치하였다(Fig. 3). 설치 후 aortography상 가성동맥류로 조영제가 차지 않음을 확인할 수 있었다. Stent graft설치 후 당일 흉부외과에서 종격동을 열고 배액과 함께 식도봉합술을 시행하으나, 일주일후 추적 검사에서 봉합부에서 조영제 누출이 확인되어 식도 제거술과 대장을 이용한 식도재건술을 시행하였다. 그 이후 항생제등을 이용한 보존치료가 시행되었다. 3주일 후 추적 CT검사에서 종격동이 거의 깨끗해지고 stent graft는 잘 위치하여 있으며 가성동맥류는 성공적으로 소실되었음을 확인할 수 있었다.

(a) A focal outpouching (arrow) from the aortic arch is seen. (b) A separted aortic stent graft, consists of an outer covering and an inner bare stent, was placed from the proximal of the aortic arch with its grafted portion covering the LSCA to the upper thoracic aorta. Delayed flow thorough the LSCA after stent placement is seen. (c) Successful exclusion of the focal outpouching is evident

Mediastinitis에 동반된 infected thoracic pseuodoaneurysm의 경우 치료가 쉽지 않다. Prokakis 등은 다양한 방법으로 치료한 37명의 성공적 사례를 보고하였는데, 치료방법으로는 aortoesophageal fistula에 대해서 봉합은 물론 제거술까지 다양하고, aorta에 대해서는 대개 synthetic graft 대체술을 하였으나 extraanatomical bypass나 EVAR를 한 경우도 있다고 하면서 전신상태가 양호한 경우는 수술을, 그렇지 않은 경우는 EVAR로 지혈조치를 하고 이후에 수술적 치료를 하는 것이 바람직하다고 하였다. Ting 등의 보고에 의하면 7명의 환자에서 EVAR후 지속적인 항생제 치료를 시행하였으나 aortoesophageal fistula가 남아있던 2명의 환자는 결국 사망하였다고 하므로, 본 증례에서 처럼EVAR를 시행하더라도 후속조치를 통하여 esophagus의 병변에 대한 근원적 치료를 시행하는 것이 성공적 치료를 위하여 매우 중요하다 할 수 있다. Fish bone등이 esophagus를 뚫고 mediastinum에도 영향을 미칠수 있는 가능성이 있다면 gastrofiberscopy보다는 rigid endoscopy를 이용하여 esophagus를 공기로 팽창시키지 말고 제거하는 것이 더욱 안전한 방법이다

1. Prokakis C, Koletsis E, Apostolakis E, Dedeilias P, Dougenis D. Aortoesophageal fistulas due to thoracic aorta aneurysm: surgical versus endovascular repair. Is there a role for combined aortic management? Med Sci Monit. 2008;14:48-54. 2. Ting AC, Cheng SW, Ho P, Poon JT. Endovascular stent graft repair for infected thoracic aortic pseudoaneurysms--a durable option? J Vasc Surg. 2006; 44:701-5