Aortic ulcer, atherosclerosis, thoracic aorta.

66세/남자

특이 병력 없는 과흡연자로 갑자기 pain score 10점의 찌르는 듯한 심와부 동통을 주로 내원하였다.

대동맥궁에 발생한 침투성 동맥경화성 궤양(penetrating atherosclerotic ulcer)과 경과 관찰 중 발생한 낭상 동맥류.

내원 당일 시행한 조영전 전산화 단층촬영에서 (Fig. 1) 대동맥궁의 혈관벽에 다소 높은 밀도의 띠가 관찰되어 혈관벽내 혈종이 동반된 소견을 보였으며 조영증강후 전산화 단층촬영에서 대동맥궁에 궤양성 병변이 관찰되었다(Fig. 2). 경과 관찰 중, 7일 후 시행한 추적 전산화 단층촬영에서 대동맥궁에 직경 4.6 X 3.4 cm 높이 1.9 cm 의 커다란 낭상 동맥류가 발생한 것이 관찰되었다(Fig. 3).

Non enhanced axial CT scan shows circumferential high density in the aortic arch. Focal wall calcification is also seen.

A. Arterial phase sagittal and B. coronal CT scan show atherosclerotic ulcer in the aortic arch.

In arterial phase sagittal CT scan after 7 days, saccular aneurysm is developed.

우측 온넙다리 동맥(Right common femoral artery)을 cut down하였으며 좌측 온넙다리 동맥을 천자하여 치수 카테터(sizing catheter)를 상행대동맥까지 삽입한 후 혈관조영술을 시행하여 스텐트 그라프트를 삽입할 위치 및 대동맥의 크기를 확인하였다. 우측 온넙다리 동맥을 통하여 5F introducer sheath를 삽입하고 5F 카테터(Cook, Bloomington, USA)와 0.035’’ 유도철사(Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 카테터를 상행 대동맥까지 삽입하였다. 카테터를 통하여 260 cm Lunderquist 유도철사(Cook, Bloomington, USA)를 삽입한 후 유도철사를 따라 확장기(dilator)로 순차적으로 우측 온넙다리 동맥을 넓힌 후 36 mmx9.5 cm Seal 스텐트 그라프트 device(S&G biotech, Seoul, Korea)를 삽입하였다 (Fig. 4). 원하는 위치에 스텐트 그라프트 device를 삽입하고 대동맥조영술을 시행하여 위치를 확인한 후 스텐트 그라프트를 설치하였다. 마지막으로 촬영한 대동맥 조영술에서 endoleak는 보이지 않았고 동맥류는 고립되었다(Fig. 5).

After 11 days from initial CT scan, angiography is done. Angiography shows more enlarged aneurismal sac than CT scan.

Aortic angiography after stent placement shows isolation of the saccular aneurysm.

‘급성 대동맥 증후군 (acute aortic syndrome)’이란 대동맥 박리, 대동맥 혈관벽내 혈종, 침투성 동맥경화성 궤양을 포함하는 질병군으로서 비슷한 증상을 가지고, 결국은 대동맥 파열 등에 의해 생명을 위협할 수 있어 집중적인 치료를 필요로 한다[1]. 그 중 침투성 동맥경화성 궤양은 비교적 최근에 주목받기 시작한 질병으로 정의상 동맥경화성 궤양이 탄력막(elastic lamina)를 뚫고 중간막(media)로 확장되나 대동맥 박리와는 달리 대동맥 내강으로의 재진입 통로는 가지지 않은 것으로서 혈관벽에 궤양을 형성하게 된다. 이는 내과적 치료를 통한 경과 관찰에서 대다수의 경우에는 진행하지 않으나, 소수에서는 진행하여 국소적인 가성 대동맥류, 대동맥벽내 혈종, 대동맥 파열 등을 가져올 수 있다[2]. 침투성 동맥경화성 궤양에 대한 수술이나 인조혈관스텐트 치료의 적응증은 아직 명확하게 정립된 상태는 아니며 여러 연구에서 환자의 증상, 영상의학적 검사의 소견들(대동맥의 직경, 대동맥 벽의 두께, 궤양의 크기, 동반된 흉수의 존재, 궤양의 위치)을 조합하여 진행 가능성이 있는 침투성 동맥경화성 궤양을 치료해야 한다고 언급되어 있다. 고전적으로 수술적인 대동맥류 제거와 그라프트 대체술이 침투성 동맥경화성 궤양의 치료로 가장 먼저 고려되었으나, 최근에 혈관내 스텐트 그라프트 치료의 높은 성공률과 낮은 합병률에 대한 보고가 많이되고 있다[3]. 증상이 있는 침투성 동맥경화성 궤양 환자들은 보통 고령이며 고혈압, 신장질환, 관상동맥 질환, 만성 폐색성호흡질환 등의 동반질환을 가지고 있는 경우가 많아 수술 시간이 길고 대동맥을 클램핑해야 하는 등 수술의 위험성이 높기 때문에 혈관내 스탠트 그라프트 치료가 선호되고 있다[2]. 또한 스탠트 그라프트의 발달에 의해 굴곡이 심하고 직경이 큰 흉부 대동맥에의 스탠트 그라프트의 사용이 가능해졌으며 endoleak 등 의 합병증이 감소되어 혈관내 스탠트 그라프트 치료가 더욱 많아지고 있다. 본 증례에서와 같이 낭성 대동맥류가 발생한 침투성 동맥경화성 궤양의 치료에 혈관내 스텐트 그라프트 삽입술은 수술의 훌륭한 대체 치료가 될 수 있으며 특히 수술의 고위험군에서 적응증이 된다고 하겠다[4].

Sagittal CT scan obtained 1 month after stent insertion shows isolated aneurysm filled with thrombus.

1. Smith AD, Schoenhagen P. CT imaging for acute aortic syndrome. Cleve Clin J Med 2008;75:7-9, 12, 15-17 2. Botta L, Buttazzi K, Russo V, et al. Endovascular repair for penetrating atherosclerotic ulcers of the descending thoracic aorta: early and mid-term results. Ann Thorac Surg 2008;85:987-992 3. Brinster DR, Wheatley GH, 3rd, Williams J, et al. Are penetrating aortic ulcers best treated using an endovascular approach? Ann Thorac Surg 2006;82:1688-1691 4. Schoder M, Grabenwoger M, Holzenbein T, et al. Endovascular stent-graft repair of complicated penetrating atherosclerotic ulcers of the descending thoracic aorta. J Vasc Surg 2002;36:720-726