Urinary fistula, ureter, retroperitoneal fibrosis, stent.

75세/남자

조직학적으로 증명된 후복막섬유증식증으로 생긴 수신증을 보였던 환자가 갑자기 시작된 많은 양의 혈뇨 후 발생한 무뇨를 주소로 내원하였다.

동맥-요관루(arterio-ureteral fistula), 후복막섬유증식증

컴퓨터 단층촬영(CT)상 대동맥 주변과 좌측 총장 골동맥 주변으로 염증성 종괴(후복막섬유증식증의 소견)가 있었으며 좌측 총장골동맥과 좌측 요관내로 조영제가 차고 있어 샛길(fistula)이 의심되는 소견임(Fig. 1).

(a) Contrast-enhanced CT image shows rindlike region of soft-tissue fibrosis encasing the aorta, bilateral common iliac arteries, and left ureter and arterio-ureteral fistula (arrow) (b) Preprocedure pelvic arteriogram reveals the arterio-ureteral fistula (arrows) arising from the proximal portion of left external iliac artery and stenosis that involves both left external and internal iliac arteries.

좌측 대퇴동맥을 천자하여 얻은 골반동맥조영술에서 좌측 외장골동맥과 양측 내장골동맥의 심한 협착이 있으며 좌측 외장골동맥 근위부에서 왼쪽 요관 내로 조영제가 차 들어가는 모습이 보였다(Fig. 2). 동맥-요관루와 협착을 동시에 해결하기 위하여 풍선 확장 스텐트-그라프트를 삽입하기로 하였다. 직경 12cm, 길이 4cm의 Niti-S 스텐트-그라프트(Taewoong, seoul, korea) 설치하였다 (Fig. 2a). 그 후 추가로 풍선카테터를 사용하여 좁아진 부위를 확장하였다. (Fig. 2b). 이 후 얻은 골반동맥조영술에서 동맥-요관루는 보이지 않았으며 협착부위도 이전보다 호전되었다 (Fig. 2c).

(a) Self expanding 12mm stent-graft was placed. (b) Radiography shows additional dilatation with a 10mm balloon catheter. (c) Postprocedure DSA image shows no fistula and mild residual stenosis in left proximal common external iliac artery.

동맥-요관루(arterio-ureteral fistula)는 증상으로 보통 혈뇨를 호소하며 때론 치명적일 수 있는 드문 질환이다. 원인에 따라 일차성, 이차성, 그리고 임신과 관련되어 나타나는 세가지로 분류할 수 있으며 이차성의 경우 가장 많은 것은(85%) 골반수술(pelvic surgery)와 관련된 것이며 그 외 방사선치료, 요관 스텐트, 혹은 본원 환자의 경우와 같이 후복막 섬유증식증 또한 원인이 될 수 있다. 치료로는 고식적으로 수술적인 방법과 혈관, 혹은 요관을 통한 인터벤션이 있으며 아직 치료법은 확립되지 않았다. 혈관을 통하여 스텐트-그라프트를 삽입하는 방법은 비침습적이며 효과적인 방법으로 알려져 있으며 1996년에 Kerns등이 처음으로 보고하였다. 그 후 PTFE-covered balloon-expandable stent, PTFE-covered self-expanding stent 등을 사용한 보고들이 있다. 그러나 아직은 covered stent의 치료에 있어 long-term success rate는 아직 보고 되지 않았다. 그러나 현재 스텐트-그라프트는 수술과 함께 주요한 치료가 되고 있으며 적은 이환율과 사망률을 가지는 것으로 보고하고 있는데, surgical bed가 이미 오염되었을 때, 동맥-요관루가 이전의 수술이나 방사선치료로 인하여 발생한 경우에 특히 유용한 치료방법이 될 수 있겠다.

1. Madoff DC, Gupta S, Toombs BD, et al. Arterioureteral fistulas: a clinical, diagnostic, and therapeutic dilemma. AJR Am J Roentgenol. 2004;182:1241-1250. 2. Feuer DS, Ciocca RG, Nackman GB, Siegel RL, Graham AM. Endovascular management of ureteroarterial fistula. J Vasc Surg. 1999;30:1146-1149 3. Kerns DB, Darcy MD, Baumann DS, Allen BT. Autologous vein-covered stent for the endovascular management of an iliac artery-ureteral fistula: case report and review of the literature. J Vasc Surg. 1996;24:680-686 4. Fu JH, Liang HL, Yu CC, Pan HB, Yang CF. Percutaneous endovascular repair of a ureteroarterial fistula with a stent graft. J Chin Med Assoc. 2006;69:387-390