Stent graft, Fistula

24세/남자

한 달 전 4-5번째 요추 추간판 탈출증으로 외부병원에서 부분 후궁절제술을 받았던 환자로 수술 2일 후부터 발생한 호흡곤란, 하지 부종, 복부 팽창으로 응급실 내원함. 혈액검사에서 total bilirubin 2.3mg/dL, AST 5 IU/L, ALT 168 IU/L 로 비정상적인 간기능 검사수치를 보였다.

Common iliac arteriovenous fistula

복부 CT 동맥기에서 하대정맥이 대동맥과 비슷한 정도로 조영되며 우측 온엉덩동맥과 좌측 온엉덩정맥 근위부 사이의 동정맥 누공이 확인되었다 (Fig 1A, 1B). 이에 따른 우심방 확장, 간비대, 그리고 소량의 우측 흉수 또한 CT 에서 확인할 수 있었다.

(a) Contrast-enhanced CT image shows rindlike region of soft-tissue fibrosis encasing the aorta, bilateral common iliac arteries, and left ureter and arterio-ureteral fistula (arrow) (b) Preprocedure pelvic arteriogram reveals the arterio-ureteral fistula (arrows) arising from the proximal portion of left external iliac artery and stenosis that involves both left external and internal iliac arteries.

우측 대퇴동맥을 통해 5Fr. Pigtail catheter(COOK, USA)로 시행한 골반대동맥조영에서 우측 온엉덩동맥 근위부에서 하대정맥-좌온엉덩정맥 이행부로 약 1cm 크기의 동정맥누공이 있고 이를 통하여 하대정맥과 온엉덩정맥이 조영되었다(Fig 2A). 이에 stent graft 를 이용한 치료를 계획하였다. Stent graft는 국내에서 제작된 자가팽창형 stent graft로(S&G medical, Seongnam, Korea) 동정맥루에 의해 확장된 온엉덩동맥의 크기를 고려하여 직경 12mm, 길이 5cm으로 제작하였으며, PTFE membrane으로 피복하였다. Delivery system은 8F sheath에 통과 가능하였다. 동정맥누공의 위치가 대동맥 분지에서 5mm이내에 있어 stent graft의 정확한 positioning이 중요하였으나, 혈류의 증가로 인하여 road map 영상이 도움이 되지 않아 기술적인 어려움이 있었다. contralateral 대퇴동맥을 통하여 5F 혈관조영카테터를 삽입하여 대동맥분지에 위치시키고 이를 landmark로 하여 stent graft의 근위부 끝이 대동맥분지 부위에 정확히 위치하도록 주의하여 설치하였다(Fig 2B). 이후 12mmX4cm balloon(Ultrathin, Boston Scientific, USA)을 사용하여 stent graft를 확장시켰다. 시술 직후 시행한 대동맥조영에서 동정맥누공을 통한 정맥조영은 더 이상 없었으며(Fig 2C), 한달 후 시행한 CT angiography에서 stent 요관을 통한 인터벤션이 있으며 아직 치료법은 확립되지 않았다. 혈관을 통하여 스텐트-그라프트를 삽입하는 방법은 비침습적이며 효과적인 방법으로 알려져 있으며 1996년에 Kerns등이 처음으로 보고하였다. 그 후 PTFE-covered balloon-expandable stent, PTFE-covered self-expanding stent 등을 사용한 보고들이 있다. 그러나 아직은 covered stent의 치료에 있어 long-term success rate는 아직 보고 되지 않았다. 그러나 현재 스텐트-그라프트는 수술과 함께 주요한 치료가 되고 있으며 적은 이환율과 사망률을 가지는 것으로 보고하고 있는데, surgical bed가 이미 오염되었을 때, 동맥-요관루가 이전의 수술이나 방사선치료로 인하여 발생한 경우에 특히 유용한 치료방법이 될 수 있겠다.

(a) Self expanding 12mm stent-graft was placed. (b) Radiography shows additional dilatation with a 10mm balloon catheter. (c) Postprocedure DSA image shows no fistula and mild residual stenosis in left proximal common external iliac artery.

1. Madoff DC, Gupta S, Toombs BD, et al. Arterioureteral fistulas: a clinical, diagnostic, and therapeutic dilemma. AJR Am J Roentgenol. 2004;182:1241-1250. 2. Feuer DS, Ciocca RG, Nackman GB, Siegel RL, Graham AM. Endovascular management of ureteroarterial fistula. J Vasc Surg. 1999;30:1146-1149 3. Kerns DB, Darcy MD, Baumann DS, Allen BT. Autologous vein-covered stent for the endovascular management of an iliac artery-ureteral fistula: case report and review of the literature. J Vasc Surg. 1996;24:680-686 4. Fu JH, Liang HL, Yu CC, Pan HB, Yang CF. Percutaneous endovascular repair of a ureteroarterial fistula with a stent graft. J Chin Med Assoc. 2006;69:387-390