TIPS, portal hypertension

64세/여자

간경화에 동반된 문맥압항진증과 식도정맥류 출혈이 있어 2007년 1월에 TIPS시행 받았음. 이후 TIPS폐쇄가 확인되어 재개통시도하였으나 실패하고 histoacryl을 이용한 transhepatic varix embolization을 한 차례 시행 받은 적 있음. 다시 급성식도정맥류 출혈이 생겨 내시경적 치료 시행하여 출혈이 감소하였으나 지속되는 상태임.

CT에서 흉수와 간경화의 소견이 보인다. TIPS는 완전히 막혀있다. 위와 식도하부의 정맥류에는 보이는 이전 TIPS와 내시경적 치료 중 사용된 histoacryl/lipiodol이 보인다(Fig 1).

CT revealed liver cirrhosis and right pleural effusion as well as occluded TIPS.

Right internal jugular vein (RIJV) access로 다시막힌 TIPS로의 진입을 시도하였으나 실패하였다. 이번에는 초음파 유도로 중요 간내 혈관을 피해서 Chiba needle(A&A, Seongnam, Korea)로 TIPS의 중간부를 천자한 후 0.018인치 hair wire (A&A)를 TIPS내강으로 진입시키는 데 성공하였다(Fig. 2). 이후 이를 따라 5F yellow sheath(A&A)를 삽입하고 0.035 hydrophilic guide wire(Radifocus, Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입한 다음, 이 wire를 우심방에서 snaring하여 RIJV access부위로 빼낸 후 이를 통하여 목에서부터 다시 9F TIPS sheath(Cook, Bloomington, USA)를 삽입하여 막힌 TIPS의 중간 부분까지 개통하여 진입하는데 성공하였다(Fig. 3). 이 후 이 TIPS sheath를 따라서 catheter-wire를 조작하여 쉽게 portal vein까지 진입할 수 있었다. 이 막힌 TIPS를 관통한 wire를 이용하여 pressure gradient(27mmHg)를 측정한 다음 경로를 확장하고 10mm직경, 80mm길이의 partially covered TIPS stent(Taewoong, Kimpo, Korea)를 설치하여 TIPS를 재건하였다(Fig. 4). 이후 left gastric vein으로 microcatheter (Progreat, Terumo)를 삽입하여 esophageal varices로의 혈류를 확인한 후 histoacryl을 lipiodol과 1:2로 혼합한 emulsion을 주입하여 varices를 색전하였다. 또한 TIPS를 천자한 경로도 lipiodol-histoacryl emulsion으로 embolization하였다.

The middle of the TIPS was punctured percutaneously under US and fluoroscopic guidance and a hair wire was inserted through the occluded TIPS lumen.

After passage of a 0.035 guide wire through a yellow sheath, the guide wire was snared out through a right internal jugular access. Then a 9F guiding sheath was inserted through the wire into the occluded TIPS lumen.

The prior TIPS was dilated and a 10mm covered stent was placed. Portal venography revealed a good flow through the widely patent TIPS.

TIPS 기능부전의 발생율은 18-78%로 다양하다. Stent graft를 사용하여 TIPS를 시행하면 stent patency를 더 오랫동안 유지할 수 있는 것으로 알려져 있다. 최근 보고에 의하면 1년 patency가 71~90%로 보고되고 있다. TIPS의 폐쇄가 발생하더라도 대부분은 internal jugular vein경로로 접근하여 sheath와 catheter를 이용하면 폐쇄된 shunt속으로 guide wire의 통과가 가능하나 그렇지 못한 경우도 있다. 이런 경우에는 남아있는 다른 hepatic vein을 통하여 새로운 shunt를 만들거나 기존의 shunt옆으로 새로운 shunt를 만드는 방법도 가능하지만, 막힌 shunt의 중간을 경피경간경로로 천자한 다음 guide wire를 위로 통과시켜 우심방까지만 진입한다면 through-through wire technique으로 sheath의 유도가 가능하고 이를 이용하여 성공적인 revision이 가능하다.

1. Kanazawa H, Narahara Y, Fukuda T, Kondo, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: results in 50 patients. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2009;106:356-369. 2. Rössle M, Siegerstetter V, Euringer W, et al. The use of a polytetrafluoroethylene-covered stent graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): Long-term follow-up of 100 patients. Acta Radiol. 2006; 47:660-666