Bile ducts, caliculi. Bile ducts, interventional procedure. Bile ducts, stone extraction.

40세/ 남자

3년전 choledochal cyst로 인해 hepaticojejunostomy를 받은 적이 있고, 최근에 들어 jaundice가 생겨 내원했음.

IHD stones.

초음파 검사상 많은 bile duct stones이 있었고 PTC상 양족 intrahepatic bile ducts에 stone이 빽빽히 채워져 있었다(Fig.1).

Cholangiogram shows numerous intrahepatic bile duct stones in both lobes of the liver.

PTBD를 시행한 후 1주일 기다렸다가 PTBD tract을 통한 담석 제거술을 시행하였다. Tract을 12F dilator로 넓힌 후 14F sheath (Cook, 30cm)를 삽입하였고 safety wire (J-wire, 150cm, Cook)는 left IHBD까지 넣어 두었다. Sheath 내로 Nitinol stone basket catheter (Cook)를 사용하여 각각의 bile duct를 선택한 뒤 stone basket으로 stone을 제거하였다(Fig.2). 5회에 걸친 반복시술에 환자의 stone은 거의 제거되었고 (Fig.3) bilirubin 치도 정상에 돌아왔다.

Nitinol basket catheter was introduced via 14 F sheath which replaced the previous PTBD catheter. Safety wire was already inserted up to Lt duct; it was withdrawn proximally on this film. Stones were extracted out of biliary trees via 14 F sheath.

Stones were almost removed after repeated procedures.

T-tube tract을 통한 담석 제거술은 이미 오래전부터 시행되어 왔고 수년 전부터는 경간 경로로 설치한 catheter를 통해 CBD stone을 basket으로 잡아 십이지장 쪽으로 제거하는 방법이 개발된 바 있다. Pyogenic cholangitis가 많은 우리 나라에서는 간내담석이 병발하는 경우가 많아 수술을 하더라도 잔류 담석이 생기는 경우가 많고 결국 t-tube tract을 통한 담석 제거술을 시행하는 경우가 빈번하다. T-tube를 통한 시술이 힘든 경우라든지 내시경적 제거술이 부적절한 경우, 수술의 적응이 안되는 경우에는 PTBD tract을 이용해 담석 제거술을 시행하는 것이 바람직하고 담석이 완전히 제거될 때까지 반복 시술을 할 수 있다는 장점이 있다.

1. 염헌규, 심재인, 박오환, 김용주, 김희진. 경피경간 경로를 이용한 담석제거술: 16예의 분석. 대한방사선의학회지 1993;29(6):1234-1239 2. Stokes KR, Falchuk KR, Clouse ME. Biliary Duct Stones: Update on 54 cases after Percutaneous Transhepatic Removal. Radiology 1989; 170: 991-1001 3. Clouse ME, Stokes KR, Lee RGL, Falchuk KR. Bile duct Stones: Percutaneous Transhepatic Removal. Radiology 1986; 160: 525-529 4. 신용문, 한준구, 최병인, 박재형, 한만청, 박용현. 경피경간경로를 이용한 총수담관 담석 제거술:1예 보고. 대한방사선의학회지 1992;28(1):24-27

Choledochal cyst는 장기간 추적 관찰하였을 때, cholangiocarcinoma의 발생빈도가 매우 높아 " precancerous lesion "으로 간주되므로 cystojejunostomy등 고식적 치료보다는 cyst resection이 바람직하다. 본 증례에서처럼 조영제의 distal passage가 없는 경우 병별한 cholangiocarcinoma의 가능성을 염두에 두고 PTBD tract을 통한 biopsy 혹은 bile cytology등 조직학적 진단을 시도하여야 할 것으로 생각됩니다.