Superior mesenteric artery Dissection, endovascular treatment

49세/남자

갑자기 시작된 복통으로 내원하였다. 복부는 팽만되어 있지는 않았고 rebound tenderness는 분명하지 않았다. 혈액검사상 특이소견 없었다.

CT에서 SMA기시부 직후에서 segmental dissection이 보인다(Fig. 1).

CT shows a segmental dissection involving the proximal of the superior mesenteric artery (SMA).

SMA조영에서 SMA 근위부에 국소적인 불규칙 확장과 그 직후의 약 2~3Cm정도 길이의 폐쇄가 보인다(Fig. 2). CT와 비교하여 보면 dissection에 의한 aneurysmal dilatation과 true lumen collapse가 있는 상태로 판단할 수 있다. 폐쇄부 이하 분지는 측행혈류에 의하여 조영은 되고 있으나 그 정도가 뒤쳐지고 있어 혈류가 저하되어 있음을 알 수 있다. 소장이나 대장의 팽창은 보이지 않는다. 장관의 허혈성 변화가 심하지는 않았으나 복통과의 상관관계가 명확하였 고, dissection의 진행하면 상황이 더욱 악화될 수 있음을 고려하여 폐쇄부위를 stent삽입으로 치료하기로 결정하였다. 먼저 8F 굵기의 guiding catheter (RDCI; Cordis, Miami, USA)를 right common femoral artery를 통하여 SMA의 기시부로 삽입하였다. 이후 5F glide catheter (Terumo, Tokyo, Japan)과 0.035 hydrophilic guide wire (Terumo)를 이용하여 폐쇄부의 collapsed된 true lumen을 지나 이후 분지까지 진입에 성공하였다. 이후 8mm 직경 60mm길이의 자가팽창형 stent (Zilver; Cook, Bloomington, USA)를 병변부에 설치하였다 (Fig. 3). 스텐트 설치 후 폐쇄부의 혈류가 확보되고 이하 분지로의 혈류도 개선됨을 확인 할 수 있었다 시술 후 복통은 소실되었으며 1개월 후 추적 CT검사에서 dissecting aneurysm은 소실되었고 stent는 잘 개통되어 있으며 SMA혈류가 양호함을 확인할 수 있었다. 다면 SMA근위부가 stent때문에 약간 꺾여 있는 모습이 보인다(Fig. 4)

SMA angiography revealed a focal aneurysmal dilatation in the false lumen (arrowhead) and segmental true lumen collapse (white arrow) and delayed flow through the reconstituted distal SMA (black arrows).

(a) After crossing the true lumen collapse, contrast media was injected simultaneously through a guiding catheter and a 5F catheter. False lumen dilatation and true lumen collapse are well seen. (b) An 8mm diameter 60mm long self expandable metallic stent was placed in the proximal SMA. Improved arterial flow through the SMA is evident.

MPR image in the follow up CT after 1month revealed widely patent SMA stent. A mild luminal kinking at the proximal end of the stent is seen.

Isolated spontaneous SMA dissection은 드물게 발생하는 질환이며 원인과 경과에 대하여 잘 알려져 있지 않으며, 치료방침도 아직 확립되어 있지 않다. 수술적 재건, stent를 이용한 내혈관적 치료, 또는 anticoagulation의 약물치료 등이 모두 가능한 치료 방법인데 그 중 내혈관적 치료가 근래에 많이 시행되고는 있으나 이에 대한 evidence는 부족하다. 최근에는 anticoagulation만 해도 증상이 호전되고 더 이상 진행되는 경우 없이 회복된다는 보고도 있다. 내혈관적 치료 시 자가팽창형 스텐트는 부드럽고 혈관에 대한 모양적합성이 우수하며 삽입이 용이하다는 장점이 있을 것으로 생각된다. 다만 스텐트의 근위부가 SMA origin에서 aorta쪽으로 약간 돌출되게 위치시키는 것이 스텐트에 의한 혈관의 꺾임을 방지하는데 도움이 될 것으로 생각된다.

1. Casella IB, Bosch MA, Sousa WO Jr. Isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery treated by percutaneous stent placement: case report. J Vasc Surg. 2008; 47:197-200. 2. Zhang WW, Killeen JD, Chiriano J, Bianchi C, Teruya TH, Abou-Zamzam AM. Management of symptomatic spontaneous isolated visceral artery dissection: is emergent intervention mandatory? Ann Vasc Surg. 2009; 23:90-94. 3. Yun WS, Kim YW, Park KB, et al. Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Feb 8.[Epub ahead of print]