Chronic total occlusion, percutaneous transluminal angioplasty (PTA)

77세, 남자환자

약 한달 전부터 시작된 식후통증(postprandial abdominal pain)을 주소로 내원

Chronic total occlusion of the superior mesenteric artery

복부 CT에서 상장간막동맥(superior mesenteric artery, SMA)의 만성 완전 폐색(chronic total occlusion, CTO)이 관찰되었다(Fig. 1). 혈관조영술에서 복강동맥(Celiac trunk)및 하장간막동맥(inferior mesenteric artery, IMA)은 원활하였으나 SMA의 근위부 폐색이 관찰되었다(Fig. 2A).

Focal luminal narrowing of the proximal superior mesenteric artery (arrow) without evidence of bowel wall ischemia

대동맥에서 SMA의 근위부 폐색부위쪽으로 선행적 접근을 시도하였으나 실패하여, celiac trunk에서 췌십이지장동맥(pancreaticoduodenal collateral)을 통하여 역행적으로 5F Yashiro catheter(Terumo, Tokyo, Japan) 및 2.4F microcatheter(Renegade STC-18, Boston Scientific), microguidwire(Fathom, Boston Scientific), 그리고 snare를 이용하여 through-and-through technique을 이용하여 SMA 근위부 폐색부위를 통과한 후 6mm balloon으로 경피적 혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)을 시행하였으나 지속적인 70% 협착이 관찰되어 8 x 60mm self-expandable stent(Smart control, Cordis, Cordis, J&J)를 삽입 후 6 x 40mm balloon으로 PTA를 시행하였다. Stent 삽입 및 PTA후 잔존협착은 관찰되지 않았다.

A. Superior mesenteric artery (SMA) angiography shows chronic total occlusion with retrograde filling of distal SMA via pancreaticoduodenal artery. B. Recanalization of the SMA obstruction segment using through-and-through technique. C. Self-expandable stent insertion at the SMA osteum. D. Completion angiography shows recannalization of the SMA without evidence of residual stenosis.

장간막허혈증(mesenteric ischemia) 환자에서 SMA나 celiac axis에 대한 경피적 치료는수술적 치료에 비해서 덜 침습적이며, 비교적 흔하게 시술되고 있다. SMA 근위부의 만성 완전 폐색이 있을 때 aortic root angiography에서는 폐색 부위를 찾아 재개통을 시키기가 어렵다. 이런 경우 celiac axis나 IMA를 통한 측부혈관을 동반하는 경우가 많이 있고, 본 증례의 경우처럼 pancreaticoduodenal artery 등의 측부혈관을 통한 역행적 접근을시도하는 것이 도움이 될 수 있다.

1. Robken J., Sammas NW. Treatment of a totally occluded superior mesenteric artery facilitated by retrograde crossing via collaterals from the celiac artery. J Endovasc Ther 2007;14:745-747 2. Ozawa N. A new understanding of chronic total ccclusion from a novel PCI technique that involves a retrograde approach to the right coronary artery via a septal branch and passing of the guidewire to a guiding catheter on the other side of the lesion. Catheter Cardiovasc Interv 2006;68:907–913