Transplantation, pancreatic artery and vein, thrombolysis

29/F

당뇨와 만성신부전으로 진단받고 치료받던 중 신장 및 췌장 이식술을 시행하였으며 술 후 9일 뒤 시행한 복부컴퓨터단층촬영(CT)에서 이식췌장의 동맥혈전 및 허혈증상이 발견됨.

이식췌장의 동맥 및 정맥 혈전(transplanted pancreatic artery and vein thrombosis)

복부 대동맥 조영술에서 우측 총장골동맥에 연결된 이식췌장의 상장간동맥 전장과 비장동맥의 그 기시부만 확인되었으며(Fig. 1) 우측 총장골정맥에 연결된 이식췌장의 문맥을 찾아 조영하였을 때 비장정맥에서 혈전이 보인다 (Fig. 2). 이식췌장의 비장동맥에 대해서 urokinase와 Savvy풍선카테터를 이용하여 혈전용해술 및 혈관확장술을 시행하였으며 (Fig. 3) 비장정맥에 대해서는 urokinase와 Savvy풍선카테터를 이용한 혈전용해술과 기계적 혈전제거술을 시행하였으며 남아있는 협착에 대해서는 Zilver스텐트를 삽입하였다(Fig. 4). 이후 이식췌장에 대한 혈관조영술에서 동맥 및 정맥의 개방을 확인하였다(Fig. 5)

Pelvic aortography shows patent superior mesenteric artery(arrow) and occluded splenic artery of graft.

Venography of transplanted splenic vein shows filling defect in graft vein indicating venous thrombosis.

Angiography of graft splenic artery after thrombolysis shows recanalized proximal segment (arrow) of splenic artery and remnant thrombus in distal segment (arrowhead) of splenic artery.

Angiography of graft splenic artery after thrombolysis shows recanalized proximal segment (arrow) of splenic artery and remnant thrombus in distal segment (arrowhead) of splenic artery.

A. Final splenic angiography shows good flow of splenic artery of graft. B. Venous phase of splenic angiography shows intact flow in stent (arrow) placed at venous anastomosis.

초음파 유도하에서 좌총대퇴동맥을 천자하고 5Fr sheath(Terumo, Tokyo, Japan)를 좌총대퇴동맥에 삽입하였다. Pigtail catheter(Cook, Bloomington, IN, USA)를 복부대동맥에 위치시키고 복부 및 골반 대동맥 조영술을 시행한 후 Simmon catheter(Cook)를 이용하여 이식췌장의 비장동맥을 선택하고 urokinase 10만 unit을 이용하여 반복적으로 혈전용해술을 시행하였다. 우총대퇴동맥을 천자하고 Savvy 풍선카테터(5mm x 2cm, Cordis, Miami, FL, USA)를 이용하여 이식체장의 비장동맥 협착에 대해 풍선혈관확장술을 시행하였다. 우총대퇴정맥을 초음파 유도하에서 천자하고 이식췌장의 비장정맥내의 혈전에 대해서 Savvy 풍선카테터(5mm x 2cm, Cordis, Miami, FL, USA)를 이용하여 기계적 혈전제거술을 시행하였고 urokinase 10만 unit을 이용하여 반복적으로 혈전용해술을 시행하였다. 이후 정맥조영술에서 일부 기시부의 잔존협착이 있어 Zilver stent(14mm x 3cm, Cook, Bloomington, IN, USA)를 삽입하였다. 다시 이식췌장의 비장동맥에 대해서 Davis catheter(Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 다시 혈관조영술을 시행하였을 때 혈전이 보여 urokinase 20만 unit과 heparin 500 unit을 1시간동안 지속적으로 주입하여 혈전용해술을 시행하였다. 마지막 혈관조영술에서 비장동맥이 개방되어있고 지연기에서 비장정맥으로 조영제가 나오는 것을 확인하고 시술을 종료하였다.

제1형 당뇨의 치료인 췌장이식술에서 공여자의 총장골동맥 및 내외장골을 포함한 Y자형 이식편이 이식췌장의 비장동맥 및 상장간막동맥과 연결되는 점과 이식췌장의 문맥이 우장골정맥과 연결되는 것이 이 수술의 특징이다. 이러한 이식혈관의 내부에 혈전이 생기는 것은 급성기 이식췌장부전의 가장 흔한 원인으로 2~19%가 보고되며 이는 급성기 거부반응 보다 높다. 이식췌장의 정맥혈전증에 대한 치료법은 수술적 혈전 제거술, 췌장재이식술, 췌장부분절제술이 있고, 본 증례와 같이 혈전용해술을 시도할 수도 있다. 본 증례에서는 체장이식 9일후에 발생한 혈전증에 대해서 혈전용해술 및 기계적 혈전제거술의 중재시술을 통해 치료하였다. 이러한 이식췌장에서 발생한 혈전증의 중재적 치료에는 이식혈관의 위치와 모양을 미리 인지하는 것이 중요하며 수술적 혈전제거술에 비해서 이식췌장을 더 살릴 수 있다는 보고가 있다. 이식췌장에서 혈전증이 발생하는 원인은 여러가지로 설명되고 있다. 이식췌장은 이식편의 동맥과 정맥에 vascular stump를 가지고 있게 되며, 이로 인하여 혈관내부에 혈류가 감소하게 된다. Vascular stump에는 혈액이 정체하게 되고, 동맥과 정맥의 stump에 조그만 혈전이 형성되는 것은 흔하다. 일부에서 이러한 혈전이 더 진행하여 혈관 전체에 혈전이 생긴다고 보고하는 경우도 있다. 본 증례에서는 이식편의 정맥과 장골정맥의 문합부위에 협착이 있어서 이로 인하여 정맥의 혈류가 정체되어 정맥 혈전증이 발생하고, 정맥 혈전증이 발생한 후 동맥 혈류의 감소로 인하여 동맥 혈전증이 발생한 것으로 추정된다.

1. Dobos N, Roberts DA, Insko EK, Siegelman ES, Naji A, Markmann JF. Contrast-enhanced MR angiography for evaluation of vascular complications of the pancreatic transplant. RadioGraphics 2005;25:687-695 2. Stockland AH, Willingham DL, Paz-Fumagalli R, Grewal HP, McKinney JM, Hughes CB, Walser EM. Pancreas transplant venous thrombosis: role of endovascular interventions for graft salvage. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009 Mar;32(2):279-83. Epub 2009 Jan 30. 3. Gilabert R, Fernández-Cruz L, Real MI, Ricart MJ, Astudillo E, Montaña X. Treatment and outcome of pancreatic venous graft thrombosis after kidney-pancreas transplantation. Br J Surg. 2002 Mar;89(3):355-60.