Esophageal stent, esophagorespiratory fistula, esophageal cancer

81세/여자

60년 전 양잿물을 마신 후 부식성 식도염의 병력이 있는 환자로, 연하곤란이 있어 시행한 위 내시경에서 식도에 협착 소견이 있었으며, 조직검사를 시행하여 식도암으로 진단받았음. 식도암 진단 후 식도 스텐트를 내원 5개월 전에 삽입하였고, 최근 기침과 가래가 악화되었으며, 갑자기 생긴 호흡곤란을 주소로 응급실로 내원하였다.

식도암으로 식도 스텐트를 삽입하고 5개월 후에 생긴 식도-기관루(Esophago-tracheal fistula)

흉부 CT에서 근위부 식도에 스텐트가 삽입되어 있다. 식도벽은 두꺼워져 있으며, 스텐트에 의해서 앞쪽의 기관이 심하게 눌려있다 (Fig. 1A). 식도 조영술에서 기관의 후벽(posterior wall)이 스텐트에 의해 심하게 눌려 있으며, 식도-기관루가 형성되어 있다(Fig. 1-B). 기관지 내시경에서 스텐트의 근위부 끝(proximal end)의 일부가 기관의 후벽을 뚫고 기관 내강으로 돌출된 소견이 보인다(Fig. I-C).

(A) reveals esophageal stent compressing the trachea (arrow) anteriorly and concentric wall thickening of the esophagus. (B) Esophagography shows compression of the trachea (arrow) and contrast leakage at the proximal end of the esophageal stent to the trachea. (C) Bronchoscopy demonstrated tracheal narrowing by the esophageal stent (arrows) and esophago-tracheal fistula.

식도 조영술과 기관 내시경에서 확인된 식도-기관루를 막고, 식도 스텐트에 의해 눌린 기관의 내경을 확보하기 위해서 18 mm – 5 cm bared retrievable tracheal stent를 기관에 삽입하였다 (Fig. 2-A). 시술 3 일 후에 시행한 식도 조영술에서 기관 스텐트의 모양과 위치가 정상이며, 식도-기관루는 더 이상 보이지 않았다(Fig. 2-B). Stent 삽입 후 유동성 식이부터 서서히 진행하였으며, 증상 호전되어 퇴원하였다.

A 18 mm – 5 cm bared retrievable tracheal stent was placed to seal off the fistula and secure the tracheal lumen (A). On the follow-up esophagography (B) 3 days after tracheal stent placement, the fistula is still sealed off.

식도암은 늦은 나이에 발생하고 예후가 좋지 않다. 불행히도, 약 60% ~ 70% 정도에서 진행된 상태에서 발견되며, 이 때 발견된 환자들에게는 치료방법의 선택이 제한적일 수 밖에 없다. 이렇게 보존적인 치료를 시행하는 환자들에게 있어서의 목표는 연한곤란을 해소하는 것이며, 이는 환자의 삶의 질과 연관되어 있다. 가장 흔하게 사용되는 보존적인 치료 방법으로는 Nd: YAG laser를 이용한 종양의 파괴, 방사선 치료, 그리고 확장성 금속 스텐트 삽입을 들 수 있다. 이 중 스텐트 삽입은 식도암 때문에 생긴 협착에 의한 연하곤란을 가장 빨리 해결해 줄 수 있는 치료법으로 알려져 있다. 금속성 스텐트의 조기 합병증으로는 흉통, 이물감, 스텐트 이동, 천공, 출혈 등과 같은 스텐트 자체와 관련된 것들을 들 수 있고, 지연된 합병증으로는 객혈, 토혈, 기관 눌림, 누공/천공, 깔때기 현상(funnel phenomenon), 육아종 과형성(granulomatous overgrowth), 종양의 성장(tumor in- and overgrowth) 등을 들 수 있다. Wang 등은 금속성 스텐트를 삽입한 82명의 환자 중 5명에서(6.1%) 식도 눌림(tracheal compression)을 경험했다고 한다. 병변은 모두 대동맥궁보다 위쪽이었다. 또한 스텐트 삽입 후 1 ~ 21 개월 후에 6명의 환자에서(7.3%) 식도-기도루(Esophagorespiratory fistula)나 천공이 발생하였다고 한다. 이 중 5명의 환자는 누공이나 천공이 스텐트의 근위부 끝에서 생겼고, 1명의 환자에서만 원위부 끝에서 생겼다고 한다. 2명의 환자는 second overlapping esophageal stent를 사용하여, 성공적인 치료를 하고, 3명의 환자는 누공이 있는 부위에 추가적인 스텐트 삽입을 시행하여 치료를 하였다. 스텐트는 공간을 차지하는 구조물이기 때문에, 특히 종양 등이 있을 때에는 기도를 누르고 압박할 수 있다. 이러한 기관 압박의 위험요소로는 high expansile radial force와 기관분지부(carina) 보다 상방에 위치하는 해부학적인 위치를 들 수 있다. 스텐트에 의한 기관 압박은 응급상황이 될 수 있으며, 즉각적인 스텐트의 제거나 기도 스텐트의 삽입으로 치료하여야 한다. 스텐트 삽입에 의한 천공이나 누공의 형성은 드문 합병증이며, 스텐트 끝부분이 직접적으로 식도 벽을 뚫으면서 생길 수가 있다. 이러한 경우는 특히 스텐트의 장축이 식도의 장축과 각을 이루고 있을 때에 더 잘 생기는 것으로 알려져 있다. 이러한 천공의 위험 요소로는 greater rigidity, higher expansile radial force, flared end, 대동맥궁보다 높은 스텐트의 위치 등을 들 수 있다. 이러한 식도 스텐트에 의해 이차적으로 생긴 누공에 대해서 기도 스텐트를 삽입할 수 있으며 본 증례와 같이 기도 협착이 동반되어 있는 경우에는 기도 협착까지 해결할 수 있는 장점이 있다.

1. Anderson GS, Levine MS, Rubesin SE, et al. Esophageal stents: findings on esophagography in 46 patients. AJR Am J Roentgenol 2006;187:1274-1279 2. Shin JH, Song HY, Kim JH, et al. Comparison of temporary and permanent stent placement with concurrent radiation therapy in patients with esophageal carcinoma. J Vasc Interv Radiol 2005;16:67-74 3. Wang MQ, Sze DY, Wang ZP, et al. Delayed complications after esophageal stent placement for treatment of malignant esophageal obstructions and esophagorespiratory fistulas. J Vasc Interv Radiol 2001;12:465-474