abscess, drainage, neck

48세/여자

보름 전부터 시작된 경부 통증으로 치료하였으나 호전되지 않던 중, 제 2 경추에서 제 7 경추까지의 경막상 농양으로 진단받고 내원함. 백혈구 수치와 CRP 가 증가한 상태에서 항생제 치료하였으나, 내원 5일 만에 전척추 농양으로까지 진행함.

경추의 전척추 및 경막상 농양

내원 시 경추 MRI 상, 제 5 경추에서 7 경추까지 척추염과 디스크염 소견과 함께, 제 2 경추에서 6 경추까지 경막 상 농양, 제 4 경추에서 6 경추까지 전 척추 농양이 관찰되고(Fig. 1), 5일 후 촬영한 MRI상에서는 경막 상 농양은 감소하였으나, 전 척추 농양의 크기(좌우 3.5 cm, 전후 1 cm, 상하 3.8 cm)가 커져서 기관을 앞으로 밀고 있음(Fig. 2).

a) Contrast enhanced sagital image shows irregular inhomogeneous enhancement of C5-7, combined with long segment rim-enhancing epidural abscess and inhomogeneous prevertebral abscess anterior to C5-6. b) Sagital T2WI shows increased signal intensity at C5-6 disc and epidural abscess compressing the spinal cord.

a) Sagital enhanced T1WI shows enlarged prevertebral abscess with mass effect on the trachea. b) Axial enhanced T1WI shows irregular shaped prevertebral abscess between common carotid arteries.

패혈증 상태에 기관 삽관 상태에서 투시 하 시술이 불가능한 상황이어서 중환자실에서 초음파 유도 하에 농양 배액관 삽입을 하기로 결정하고, 두 번 째 촬영한 MRI를 통해 농양과 경동맥, 갑상선과의 관계를 파악한 뒤, 초음파 유도 하에 좌측 SCM 근육의 앞쪽 1/3부위, 좌측 갑상선의 상단의 직 상방, 경동맥의 전방을 통해 전 척추 농양에 정확히 바늘이 위치함을 확인하고 Seldinger technique으로 경로 확장을 한 뒤 초음파로 다시 한번 유도 철사가 농양 내에 위치함을 확인한 뒤, 8.5 French drainage catheter를 성공적으로 위치시키고 약 5 cc의 갈색 고름을 흡입한 뒤, 같은 양의 생리 식염수로 관류 시켜줌. 배액관의 위치를 정확히 확인하기 위해 경추부위 방사선 촬영과 CT 촬영을 시행함(Fig. 3, 4).

C-spine radiographs show drainage catheter in the prevertebral space.

Axial CT images show decreased prevertebral abscess and well-localized drainage catheter.

배액관 삽입 후 약 5 cc의 갈색 고름이 나왔고, 고열이 없어지고, CRP 가 감소하기 시작하여 배액관 삽입 직전 121 mg/dL 에서 시술 다음날 87.8 mg/dL, 4일째는 14.6 mg/dL 로 감소하여, 8 일째 경추 고정술을 시행하고, 배액관 삽입 후 15일 만에 중환자실에서 일반 병실로 이동함.

경부의 심부 연부조직을 침범한 감염은 과거와 달리 많지 않으나, 임상적으로 심해져 생명을 위협할 수 있어서, 경부의 심부 농양은 항생제 치료와 함께 수술적 배액을 하는 것이 전통적 치료 방법이다. 대부분 코, 입, 귀, 뼈 등의 감염에 이차적으로 발생하여 여러 근막경계를 통해 파급되어 주변 혈관, 종격동, 기관, 폐, 심지어 두개강 내부의 합병증을 유발할 수 있다. 경부의 심부 농양에 대해 경피적 농양 흡입술에 대한 보고는 있으나 대부분 CT를 이용했고 제한적으로 초음파를 이용했다. 그러나 수술적 배액술 대신에 경피적 배액술을 한 보고는 저자가 찾아본 바로는 없다. 패혈증으로 진행하고, 기관을 눌러서 호흡 곤란까지 유발한 전척추 농양에 대해 투시의 도움 없이 초음파 유도 하에 환자의 침상 옆에서 성공한 보고 또한 처음일 것으로 생각한다. CT 유도하에 목의 심부 농양을 흡인 치료한 4 예를 보고한 Poe 등은 1 예를 제외하고는 흡인 만으로 치료에 성공하였다고 주장하였으나, 본 증례에서의 환자는 MRI상 조영 증강되는 농양 벽의 모양으로 보아 전 척추 농양과 경막 상 농양, 척추 추간판 염증이 모두 교통하고 있을 가능성이 있어, 단순한 흡인보다는 배액관 삽입을 통한 지속적 배액이 더 효과적이며, 흡인과 배액관 설치술 도중에 발생할 수 있는 합병증의 종류와 빈도는 차이가 없을 것으로 판단하였다. 본 증례에서는 8.5 French 배액관을 사용하였지만, 농양의 크기가 작다면 5 French 배액관을 사용하는 것도 가능할 것이며, 투시 유도 하에서라면 좀 더 안전하게 시술을 마칠 수 있을 것으로 생각된다. 투시 유도가 안되는 상황이라면 Trocar Technoque을 이용하는 것도 좋을 것으로 판단된다.