Subclavian artery, central line insertion, therapeutic embolization

41세/ 남자

간경화로 간이식을 위해 내원하였으며 시술 3일 전에 병동에서 중심정맥관을 삽입하려고 수 차례 우쇄골하정맥을 표적으로 천자하였고 그 후 우측 혈흉이 발생하고 지속적인 수혈이 필요한 상태로 혈관조영술이 요청됨.

쇄골하동맥 분지에 발생한 다수의 가성동맥류

Chest radiograph에서 조영증강 후 CT 사진에서 오른쪽 흉강에 다량의 혈흉이 생겼으며 쇄골하동맥 주위에 다량의 혈종으로 있고 쇄골하동맥과 연결된 가성동맥류가 의심됨(Fig. 1). 우쇄골하동맥 혈관조영 사진에서 오른쪽 폐 첨부에 출혈의 병소로 생각되는 3개의 가성동맥류가 관찰됨(Fig. 2). NBCA를 이용하여 색전술을 시행한 후 우쇄골하동맥 혈관조영 사진에서 가성동맥류가 더 이상 보이지 않음(Fig. 3).

Chest radiograph (A) and enhanced chest CT images (B & C) several hours before angiography show a large amount of hemothorax in the right hemithorax with a large amount of hematoma around the right subclavian vessels. Suspicious pseudoaneurysm (arrow) is noted probably arising from the right subclavian artery (arrowheads)

Right subclavian arteriogram (A) and selective thyrocervical trunk angiogram (B) show three pseudoaneurysms (arrows) with the feeders from small branches of thyrocervical trunk.

NBCA (20%, mixed with lipiodol) embolization was done via a microcatheter. NBCA cast is well seen on the radiograph (A). Right subclavian arteriogram immediately after embolization shows (B) no further visualization of the pseudoaneurysms.

우측 대퇴동맥을 천자하여 Headhunter catheter를 통해 right subclavian artery angiogram과 thyrocervical trunk angiogram을 얻어서 3개의 가성동맥류를 확인하였으며 microcatheter (Progreat 2.0, Terumo)를 써서 suprascapular artery 또는 inferior thyroid artery에서 기시하는 작은 분지에서 NBCA 색전술을 시행함. 가성동맥류 직전까지의 초선택이 되지 않아서 저농도의 NBCA를 쓰기로 함. 이 증례에서는 NBCA와 lipiodol의 비율을 1:4로 하여 20%를 사용하였음. NBCA가 비교적 deep penetration을 하여 가성동맥류를 잘 채웠으며 시술 후 NBCA cast가 잘 보임을 확인하였고 쇄골하동맥 조영술에서 더 이상 가성동맥류는 보이지 않음. 환자는 vital sign이 안정화되어 2일 후에 간이식도 잘 받을 수 있었음.

중심정맥관 삽입시술이 질환의 진단과 치료를 위해 널리 사용되는 시술이지만 여러 가지 합병증들이 동반될 수 있다는 보고들이 있어 왔다(1-3). 동맥의 손상과 관련된 가장 흔한 것들로는 쇄골하동맥과 경동맥의 천자로 인한 혈관 손상이다. 출혈은 중심정맥 삽입시술 후 갑작스러운 저혈압과 같은 전형적인 임상증상이 있는 환자에서 CT나 plain radiograph상 오른쪽 폐에 혈종이 보일 경우 비교적 쉽게 진단을 할수 있다. 이에 대한 수술적 치료는 다량의 혈종으로 접근이 어려우며 주위에 vital structures가 많아서 위험하다. Microcoil이나 covered stent를 이용한 방법 등도 보고되었지만 본 증례와 같이 매우 작은 branch에서 다수의 가성동맥류가 있는 경우에는 쓰기 어렵고 covered stent는 응급상황에서 available하지 않는 경우도 있다. 본 증례와 같이 NBCA와 lipiodol을 혼합한 색전술 치료의 보고는 상대적으로 적었다(3). 본 증례에서는 도달할 수 있는 microcatheter의 끝과 가성동맥류 사이의 거리가 있어서 비교적 희석된 NBCA를 사용하였고 색전술 시간을 비교적 여유 있게 하면서 가성동맥류에 NBCA가 채워짐을 확인할 수 있었다.

1. Abi-Jaoudeh N, Turba UC, Arslan B, et al. Management of subclavian arterial injuries following inadvertent arterial puncture during central venous catheter placement. J Vasc Interv Radiol 2009 Mar;20(3):396-402. 2. Kapadia S, Parakh R, Grover T, Agarwal S, Yadav A. Endovascular covered stent for management of arterial pseudoaneurysms after central venous access. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007 Feb;21(1):99-102. 3. Tokue H, Tsushima Y, Morita H, Endo K. Successful interventional management for subclavian artery injury secondary to internal jugular catheterization: A report of two cases. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009 Jan 15. [Epub ahead of print]