Dialysis; fistula, arteriovenous; veins, transluminal angioplasty; stent

46세/여자

만성 신부전으로 혈액 투석 중인 환자로 갑자기 요골 동맥-두부 정맥 자가동정맥루의 박동과 떨림이 촉지되지 않는 소견 보여 내원함.

Failed native arteriovenous fistula (AVF) due to juxta-anastomotic occlusion

환자의 좌측 팔꿈치 부위의 근위부 두부정맥(cephalic vein)을 천자한 후, 5 F multisidehole catheter(Cook, Bloominton, USA)를 사용하여 요골동맥-두부 정맥 자가동정맥루에 대한 fistulography를 실시하였다. 자가동정맥루의 문합부에서 2.2 cm 가량 떨어진 두부정맥의 완전 폐쇄가 의심되었으며, 유도 철사를 통과시켜 보았으나, 이 부분에서 더 이상 전진하지 못하고 되돌아 오는 것을 확인하였다. 또한 문합부에서 1 cm가량 떨어진, 두부정맥의 좀 더 원위부에 또 다른 심한 협착과 주위의 동맥류성 확장이 관찰되었다(Fig. 1). 완전 폐색의 원위부 두부정맥 및 막힌 부분을 초음파 유도 하에 micropuncture needle (Cook, Bloomington, USA)로 직접 천자하여, 0.018" hair-wire를 통과시켰다(Fig. 2). Microdilator를 삽입하고, 이를 통해 0.035’’ 유도 철사(Terumo, Tokyo, Japan)를 통과시킨 다음, 근위부 정맥에 삽입되어 있던 sheath를 통해 유도철사를 밖으로 빼냈다(Fig. 3). 유도철사를 따라 5Fr. KMP catheter(Cook, Bloomington, USA)를 “through and through technique”을 이용하여 완전 폐색의 원위부 정맥으로 통과시켰다. KMP catheter를 통하여 유도철사를 동정맥 문합부를 지나 요골 동맥까지 더 전진시킨 후, 5 mm X 4 cm, 7 mm X 4 cm 풍선 카테터를 사용하여 폐색 및 협착부위를 확장시켰다(Fig. 4). 풍선 혈관 성형술 이후에도 50% 이상의 협착이 남아 있어(Fig. 5), 6 mm X 4 cm Zilver 스텐트(Cook, Bloomington, USA)를 거치시켰으며(Fig. 6) 스텐트 설치 후 동정맥루의 내에 의미 있는 협착은 보이지 않았으며, 원활한 혈류가 촉지되어 시술을 종료하였다(Fig. 7).

A. On fistulogram of radio-cephalic arteriovenous fistula, there was a complete occlusion of cephalic vein at 2.2cm from anastomosis. B. It was impossible to pass the guidewire beyond the occlusion. More distally, there was another severe stenosis of cephalic vein with aneurysmal dilatation at 1cm from the anastomosis .

After direct puncture of the occlusion site, we passed a 0.018" hair-wire into the proximal cephalic vein. We inserted a 4 F microdilator along the hair-wire.

We passed a 0.035"- guidewire through the introducer sheath in the proximal cephalic vein. A 5 F KMP catheter was advanced beyond the site of total occlusion using "through and through technique".

Through the KMP catheter, we advanced the guidewire into the radial artery. With serial application of 5 mm X 4 cm and 7 mm X 4cm balloon catheters, we dilated the occluded and stenotic sites of the cephalic vein.

After balloon angioplasty, residual stenosis over 50% was found on angiography.

We inserted a 6 mm X 4 cm Zilver stent.

Post-stenting fistulography showed no residual stenosis.

혈전에 의해 폐색되거나 좁아진 자가동정맥루에 대한 중재적 시술은 점차 증가하고 있는 추세이며, 이는 대표적으로 여러 가지 혈전 제거술, 협착부에 대한 풍선 확장술 그리고 스텐트 삽입술을 포함한다[1]. 수술과 중재적 시술 사이의 결정은 침습성, 안전성, 효율성, 지속성 그리고 정맥의 보존성 등을 고려해야 하며, 중재적 시술은 특히 덜 침습적이고, 정상 정맥을 보존 할 수 있다는 점에서 수술에 비해 장점을 갖는다 [2]. Rajan 등 [3]에 의하면, 요골 동맥-두부 정맥 자가 동정맥루에서 호발하는 협착 부위는 다음과 같았다. 우선 동정맥 문합부에서 3cm 내외의 두부 정맥에서 협착이 가장 많이 발생하였으며 (64%), 20%는 팔꿈치 원위부의 두부 정맥 유출로에서, 6%는 문합부 근처의 요골 동맥에서, 5%는 문합부에서, 마지막으로 1%가 팔꿈치 보다 근위부의 두부정맥 유출로에서 관찰되었다. 이번 증례에서는 가장 흔한 부위인 동정맥 문합부에서 3cm 내외의 두부 정맥에서 완전 폐색과 다발성 협착이 관찰되었으며, Falk 등 [4]은 수술할 때에 요골 동맥과의 문합을 위해 동정맥 문합부로부터 근위부 5cm까지의 두부 정맥을 원래의 해부학적 위치에서 이동을 시키게 되고, 이것이 협착이 다른 부위에 비해 월등히 빈번한 이유가 된다고 설명하였다. Society of Interventional Radiology (SIR) technology assessment committee의 기준에 의하면, 자가동정맥루 협착의 치료에 있어서 해부학적 성공이라 함은 잔존 협착이 혈관 직경의 30% 이하로 남아있을 때를 말한다. 스텐트의 설치는 풍선 확장술이 심한 탄성 반동으로 실패한 경우, 풍선 확장술에 실패한 환자 중 제한된 자가 동정맥루 부위와 수술적 접근이 불가능한 환자, 정맥 파열 환자, 3개월에 2번 이상 재협착이 발생한 경우가 적응증이 되겠다 [5].

1. Turmel-Rodriguez L, Pengloan J, Bourqelot P, et al. Interventional radiology ion hemodialysis fistulae and grafts: a multidisplinary approach. Cardiovasc Intervent Radiol 2002;25:3-16 2. Turmel-Rodrigues L. Stenosis and thrombosis in hemodialysis fistulae and grafts: the radiologist’s point of view. Nephrol Dial Transplant 2004;19:306-308 3. Rajan DK, Buston S, Misra S, et al. Dysfunctional autogenous hemodialysis fistulas: outcomes after angioplasty-are there clinical predictors of patency? Radiology 2004;232:508-515 4. Falk A, Teodorescu V, Lou WY, et al. Treatment of swing point stenosis in hemodialysis arteriovenous fistulae. Clin nephrol 2003;60:35-41 5. 구동억. 인터벤션 영상의학-대한 인터벤션 영상의학회편. Chapter 68. 혈액투석샛길의 재개통술. 1st ed, 일조각, 2007:675