Veins, brachiocephalic veins, obstruction sharp recanalization veins, transluminal angioplasty

64세/여자

만성신부전 환자로 혈액투석위해 양측 perm cath. 삽입했던 과거력이 있으며 4년 전 본원에서 좌측 brachiocephalic AVF 수술 후 연고지 병원에서 혈액투석을 받아옴. 1년 전부터 혈액투석 시 좌측 팔이 부었다가 가라앉는 증상이 반복되었으나 별다른 처치 없이 지내다 최근 left arm swelling 지속되면서 facial edema 발생하여 본원 내원함.

Segmental obstruction in the left brachiocephalic vein

좌측 central venogram에서 left brachiocephalic vein의 segmental obstruction이 관찰되고 collateral vein들을 통해 반대편 central vein과 heart로 drain됨(Fig. 1).

A-B. Left central venography shows segmental obstruction of the left brachiocephalic vein (arrows) with multiple collateral veins.

좌측 brachiocephalic AVF의 outflow vein을 antergrade천자한 후 AVF fistulography 및 central venography를 시행하여 left brachiocephalic vein의 segmental obstruction을 확인함. 8F sheath를 삽입한 후 5F카테타(Berenstein, Cook, USA)와 0.035 inch 유도철사로 폐색부위 통과를 시도했지만 폐색부위가 smooth end로 끝나면서 아래쪽으로 superior vena cava와 연결되는 large collateral vein이 형성되어 있어 유도철사와 카테타가 폐색부위로 향하지 못하고 collateral vein쪽으로 미끄러지는 양상이 반복되었음(Fig. 2). 폐색부위에서 유도철사가 미끄러지면서 폐색부위 traversing을 시도할 수 없는 상황으로 판단되었고, 폐색부위의 위치를 고려할 때 유도철사의 뒤쪽stiff end를 앞으로 해서 전진하여 sharp recanalization 시도하는 경우 카테타 끝을 폐색부위에 안정적으로 고정한 상태에서 유도철사로 폐색부위 traversing을 시도할 수 있을 것으로 생각되어 5F 카테타 끝을 폐색부위에 고정시키고 유도철사의 뒤쪽 stiff end를 카테터 내로 전진시켜 투시유도하에 폐색부위 smooth end를 인위적으로 sharp recanalization하였음. 5F카테타 끝을 recanalization된 부위까지 전진하고 카테타 끝을 고정한 채로 유도 철사의 방향을 바꾸어 soft end를 앞으로 향한 다음 카테타 끝이 밀리지 않게 고정한 채로 유도철사를 전진하여 폐색부위를 통과하였고 유도철사 끝을 heart를 거쳐 하대정맥에 위치시켰음(Fig. 3). 유도 철사를 따라 5F 카테타로 폐색부위를 통과하려 했으나 폐색이 매우 심하여 통과할 수 없었고, 카테타를 최대한 전진한 상태에서 유도철사를 제거하고 카테타 내로 3F 미세도관(Microferret, Cook, USA)와 미세철사를 삽입하여 폐색부위를 다시 통과하였음. 0.018인치 stiff microwire (SV-5, Cordis, Miami, USA)로 바꾼 후에 5 mm x 40 mm Savvy balloon (Savvy, Cordis, Netherland)으로 폐색부위를 넓힌 다음, 0.035인치 유도철사로 바꾸고 14 mm x 40 mm Balloon (XXL Balloon, Boston Scientific, USA)으로 angioplasty시행하였음(Fig. 4). PTA후 정맥조영술에서 좌측 brachiocephalic vein은 성공적으로 개통되었고(Fig. 5), 시술 후 left arm swelling과 facial edema는 호전되었다.

Because the left brachiocephalic vein is obstructed with a smooth margin, a guidewire is slipped down to a collateral vein and cannot be advanced through the obstructed vein.

After sharp recanalization of the smooth margin of the obstructed vein, a guidewire can be passed through the obstructed segment of the left brachiocephalic vein.

The obstructed left brachiocephalic vein is dilated by a balloon catheter with a 14 mm diameter.

Central venography after balloon angioplasty shows successful recanalization of the left brachiocephalic vein.

중심정맥 협착, 폐색의 원인은 중심정맥관에 의한 정맥손상, 와류에 의한 intimal hyperplasia, 혈전, venous valve의 hypertrophy 등 여러 가지가 있으며 대부분의 경우 중심정맥관 삽입력과 관련이 있다. 중심정맥 협착 또는 폐색은 지속적인 투석을 필요로 하는 만성신부전증 환자들에서 특히 문제가 되는데 증상 없이 우연히 발견된 중심정맥 협착의 경우 장기 개통률에서 차이가 없기 때문에 예방적인 치료는 필요 없는 것으로 알려져 있다. 중심정맥 협착 또는 폐색에 의해 투석 장애를 일으키거나 부종, 통증과 같은 증상을 유발하는 경우 치료를 요하는 데 치료에는 balloon angioplasty가 일차적으로 사용되고 angioplasty에 반응이 없는 경우 스텐트를 삽입하게 된다. 협착의 경우 쉽게 치료할 수 있어 별 문제되지 않으나 폐색의 경우 유도철사가 폐색부위를 통과할 수 없어 치료에 문제가 될 수 있는데 폐색이 오래되거나 폐색 길이가 긴 경우 치료에 실패할 가능성이 높다고 할 수 있다. 중심정맥 폐색의 재개통 실패는 만성신부전증 환자들의 예후에 큰 영향을 미칠 수 있기 때문에 유도철사로 폐색부위 통과에 실패한 경우 반대편 폐색부위에서 유도철사로 폐색부위 통과를 다시 시도하는 방법과 본 증례와 같이 sharp recanalization을 시도하여 폐색부위 통과하는 방법 등 재개통을 위한 적극적인 시도가 필요하다. 중심정맥 폐색에 대한 sharp recanalization은 본 증례에서와 같이 0.035인치 유도철사의 stiff end사용해서 시도할 수 있고 TIPS needle (Colapinto or Rosch-Uchida needle)을 사용하여 시도할 수도 있다. 중심정맥 폐색에 대한 sharp recanalization을 위해 TIPS needle과 유도철사 stiff end 모두를 사용했던 문헌 보고에 따르면 모든 환자에서 치명적인 부작 용 없이 recanalization에 성공할 수 있었다.

1. Athreya S, Scott P, Annamalai G, Edwards R, Moss J, Roberson I. Sharp recanalization of central venous occlusions: a useful technique for haemodialysis line insertion. Br J Radiol 2009:82:105-108 2. Honnef D, Wingen M, Gunther RW, Haage P. Sharp central venous recanalization by means of a TIPS needle. Cardiovasc Intervent Radiol 2005:28:673-676