Renal artery aneurysm, stent-assisted coil embolization

46세/여자

환자는 외부병원에서 건강 검진상 시행한 복부 전산화 단층촬영에서의 이상소견으로 본원으로 전원되었다. 환자는 특이 증상을 나타내지 않았으며, 고혈압 이외에 특이 과거력 없었다. 내원 당시 혈압은 정상이었고 기타 생체 징후도 특이한 소견이 없었다. 신체 검사상 특이 소견 없었으며, 혈청 크레아티닌 수치는 정상이며, 혈뇨 등의 이상 소견은 없었다.

단일 신장에서 발생한 후분절 신동맥의 광경 신동맥류

외부 병원에서 시행한 복부 전산화 단층촬영상에서 좌측신동맥의 분지 부위에 인접한 부위에 약 2.2X1.8cm 크기의 낭성 신동맥류가 발견되었고, 이 신동맥류 벽의 일부는 석회화 소견을 동반하고 있었다. 이 외에도 복부 전산화 단층촬영상에서 우측 신장 무발생증과 중복 하대정맥이 관찰되었다(Fig. 1). 본원으로 전원 된 이후에 적절한 치료 계획 수립해 위한 3차원 신동맥 조영술을 시행하였다. 신동맥 조영술 상에서 신동맥류는 신실질 외부의 후분절 동맥 근위부에서 기시하고 있었으며 크기는 22x18 mm로 측정되었고, 직경대 경부 비율이 1.5 이하로 관찰되어 광경 신동맥류임을 알 수 있었다(Fig. 2). 단일 신장에서 발생한 후분절 신동맥의 광경 신동맥류에 대해서 스텐트 보조에 의한 코일 색전술을 시행하기로 하였다.

3차원 신동맥 조영술을 시행한 열흘 이후에 스텐트 보조에 의한 코일 색전술을 시행하였다. 우측 대퇴동맥을 천자하여 7-French renal guiding sheath를 삽입하여 좌측 주신동맥에 삽입한 이후에 선택적 신동맥 조영술을 시행하였다. 이전 3차원 신동맥 조영술에서 관찰되었던 후분절 신동맥에서 기원한 22x18mm 크기의 광경 신동맥류가 변함없이 관찰되었다. 단일 신장을 가진 환자인 점과 광경 신동맥류인 점, 그리고 신동맥 분지부에 인접한 동맥류인 점들을 고려하여 스텐트 보조에 의한 코일 색전술을 시행하기로 하였다. 후분절 신동맥의 직경과 광경을 고려하여 6 mm 직경/30 mm 길이의 self-expandable Solitaire™ AB stent (EV3. inc., Irvine, CA)를 삽입하기로 결정 하였다. 스텐트 삽입술 시작과 동시에 헤파린 5,000 IU를 정맥 주사하였으며 추가 용량은 투입하지 않았다. 0.021-inch GT LEGGIERO microguidewire (Terumo, Tokyo, Japan)와 0.027-inch Renegade™ Hi-Flo microcatheter(Boston scientific, Watertown, MA)를 이용하여 후분절 신동맥을 초선택한 이후에 동맥류의 광경을 지나 원위부에 microcatheter를 위치시키고 스텐트를 삽입시켜 신동맥류의 광경을 모두 차단할 수 있도록 장착시켰다(Fig. 3A). 이 후에 다시 0.021-inch GT LEGGIERO microguidewire(Terumo, Tokyo, Japan)와 0.027-inch Renegade™ Hi-Flo microcatheter (Boston scientific, Watertown, MA)를 이용하여 스텐트의 cell사이를 통하여 신동맥류를 초선택하였다(Fig. 3B). 신동맥류 내부에 삽입된 microcatheter를 통하여 먼저 0.0145-inch outside diameter/20mm loop diameter/50 cm length의 Axium™ 3D detachable coil(ev3. inc., Irvine, CA) 1 개를 삽입하여 coil basket을 만들었다. 그리고 0.3mm outside diameter/10mm loop diameter/30cm length의 Interlock™ 2D microcoil (Boston scientific, Marlborough, MA) 총 18개를 삽입하여 색전술을 시행하였다(Fig. 3C). 코일 색전술 시행 후에 최종 신동맥 조영술에서 신동맥류 내부에는 미약한 혈류만이 관찰되었다. 그리고 스텐트그라프트를 통하여 모혈관인 후분절 신동맥의 혈류는 잘 유지되고 있었으며, 후분절 신동맥으로 탈출된 코일은 관찰되지 않았다. 또한 좌측 신장의 관류손상 부위는 전혀 관찰되지 않아 시술과 관련된 색전증은 없었음을 알 수 있었다(Fig. 4).

신동맥류는 동맥경화증이나 섬유근성증식증이 주된 원인이나 외상, 감염 등에 의해서도 발생할 수 있다. 신동맥류는 무증상인 경우가 대부분이며 이러한 경우에는 파열의 위험이 상대적으로 낮은 것으로 알려져 있다. 신동맥류에 의한 임상증상은 고혈압이 가장 흔하며 약 90%를 차지한다. 이 외에도 측부 통증, 요로 폐쇄, 신경색 및 신동맥류 파열이 있을 수 있다. 파열된 경우를 비롯한 앞서 언급한 임상적 증상이 있는 경우, 임신한 또는 임신 계획이 있는 여성의 경우, 직경 2cm 인 경우, 크기가 커지는 경우, 그리고 급성 박리에 의한 경우 등이 신동맥류의 수술 또는 혈관내 치료의 적응증으로 받아 들여지고 있다. 본 증례의 경우에는 우측 신장 무발생증이 있어 좌측 단일 신장을 가지는 환자에서 22x18 mm 크기의 신동맥류가 진단되어 적극적인 치료의 대상이 된다고 판단되었다. 신동맥류의 치료에 있어서 고전적으로 수술을 시행하게 되지만 여러 다양한 수술적 기법에도 불구하고 약 30%의 경우에 있어서는 결국 신 절제술을 하게되는 것으로 알려져 있으며, 특히 주 신동맥의 분지부의 신동맥류의 수술적 치료는 요관 협착, 그라프트 폐색, 분지 혈관 폐색 등의 심각한 합병증을 일으킬 수 있는 것으로 알려져 있다[1]. 따라서 이러한 합병증을 좀더 적게 유발할 수 있는 다양한 혈관내 치료 방법들이 시도되어져 왔다. Rundback 등[2] 이 신동맥류의 신동맥류의 혈관 조영술에 의한 발생 부위와 형태학적인 특징에 따라 크게 세가지 분류로 보고한 이후로, 해당 경우에 적합한 다양한 혈관내 치료 방법들이 시도 되어져 왔다. 그리고 이러한 다양한 혈관내 치료의 방법들을 Abath 등[3] 이 체계적으로 정리하여 보고한 바 있다. Abath 등 에 따르면 주 신동맥에 서 발생한 낭성 동맥류의 경우에는 covered stent implantation 또는 미세코일 색전술이, 신동맥 분지부에서 발생한 동맥류의 경우에는 neck remodeling technique과 함께 미세코일 또는 액상 색전물질을 이용한 색전술이, 그리고 신실질 내부에서 발생한 작은 분절 신동맥류의 경우에는 미세코일 또는 액상 색전물질을 이용하여 모혈관을 폐색시키는 방법이 가장 적절한 혈관내 치료법으로 제시되었다. 특히, 앞서 제시된 신동맥 분지부에 발생한 신동맥류의 경우 또는 광경 신동맥의 치료에 있어서는 neck remodeling technique을 사용함으로써 코일의 탈출과 이동으로 인한 모혈관의 폐색을 막을 수 있기 때문에 적절한 치료법으로 알려져 있다[4-5]. 이러한 neck remodeling technique은 두개강 내 광경 동맥류의 치료에 있어서 현재 널리 적용되고 있는 방법으로써 신동맥류의 치료에 있어서도 응용되어 사용되고 있다. Neck remodeling technique은 크게 풍선 보조에 의한 방법과 스텐트 보조에 의한 방법으로 분류 할 수 있다. 풍선 보조에 의한 방법에는 유연성이 뛰어난 Hyperform™ 또는 Hyperglide™ occlusion balloons (ev3. inc., Irvine, CA)가 많이 이용되어 지고 있다[5]. 스텐트 보조에 의한 방법에는 두개강내 동맥류의 치료에 사용되는 여러 종류의 self-expandable stents가 사용되어 질 수 있는데, 지금까지 보고된 신동맥류의 치료에 스텐트 보조에 의한 코일색전술을 적용한 증례들에서는 Neuroform (Boston scientific, Natick, MA) [4]과 Leo (BALT co., Montmorency, France) [6]가 사용되어 졌었다. 본 증례의 경우에는 후분절 신동맥의 근위부에서 발생한 광경 동맥류의 치료에 있어서 Solitaire stent를 이용한 neck remodeling technique을 통하여 미세코일 색전술을 시행하였다. Solitaire stent는 두개강내 동맥류 치료에 있어서 다른 self expandable stent에 비해서 radial force가 우수하고, 원위부 및 근위부 marker가 fluoroscopy에서 잘 구별되어 스텐트의 위치 파악이 비교적 쉬우며, 뛰어난 retrievability를 가지는 점, 그리고 delivery system의 간편성 등이 장점으로 보고 되어져 왔다[7-8], 본 증례는 단일 신장을 가진 환자의 신동맥 분지부에 인접한 광경 신동맥류에 대해서 Solitaire stent 보조에 의한 코일 색전술을 통하여 시술과 관련된 특이 합병증 없이 성공적으로 치료를 한 경우이다. 스텐트 보조에 의한 코일 색전술은 복잡한, 광경 신동맥류의 치료에 있어서 안전하고 효과적인 치료방법으로 제시 될 수 있다.

1. Henke, P.K., et al., Renal artery aneurysms a 35-year clinical experience with 252 aneurysms in 168 patients. Ann Surg, 2001; 234:454-62. 2. Rund back, J.H., et al, Percutaneous stent-graft management of renal artery aneurysms. J Vasc Interv Radiol, 2000c 11:1189-93. 3. Abath, C., et al., Complex renal artery aneurysms:liquids or coils? Tech Vasc Interv Radiol, 2007; 10:299-307. 4. Manninen, H.I., M. Berg, and R.L. Vanninen, Stentassisted coil embolization of wide-necked renal artery bifurcation aneurysms. J Vasc Interv Radiol, 2008; 19:487-92. 5. Eduardo W., Diogo, A. Gabriela S, A preliminary experiment utilizing "aneurysm neck remodeling technique" for management of complex wide-necked renal artery aneurysms. Radiol Bras. 2010;43:29-33. 6. Bjoem K., John V., Nick B., Grace L., Richard W. Stent-assisted coil emboization of a wide-necked renal artery aneuiysm. Radiology Case. 2010;4:20-24. 7. Yavuz K, Geyik S, Pamuk AG, Koc O, Saatci I, Cekirge HS. Immediate and midterm follow-up re suits of using an electrodetachable, fully retrievable SOLO stent system in the endovascular coil occlusion of wide-necked cerebral aneurysms. J Neurosurg. 2007;107:49-55. 8. Liebig, T., Henkes, H., Reinartz, J., Mibslavski, E., Kuhne, D. A novel self-expanding fully retrievable intracranial stent (SOLO): experience in nine procedures of stent-assisted aneurysm coil occlusion. Neuroradology. 2006;48:471-8.

Fig. 1. A. Axial image of contrast enhanced CT scan showed a saccular aneurysm(arrow).

B. This renal aneurysm(arrow) was located at adjacent area to bifurcation site of main renal artery.

C. The wall of aneurysm showed focal calcification. And right kidney agenesis and IVC duplication were incidentally diagnosed.

Fig. 2. A. Selective renal angiogram show 22x18 cm sized saccular renal aneurysm adjacent to bifurcation site of main renal artery.

B. Superselective posterior segmental angiogram revealed that renal aneurysm originated from posterior segmental renal artery.

C. 3D image demonstrated that this aneurysm had wide neck.

Fig. 3. A. Posterior segmental artery(white arrow) was superselected by using 0.027-inch microcatheter, and Solitaire stent graft(white arrow head) was deployed for remodeling of aneurysms wide neck.

B. This stent fully covered the wide neck of aneurysm. The mesh of this stent(black arrow) was relatively welll visualized, and the aneurysm was superselected by using the other microcatheter (black arrow head) passing the cell of stent.

C. Coil embolization was done by using 1 Axium TM 3D detachable coil (20mm x 50 cm) and 18 Interlock TM 2D microcoils (10mm x 30cm).

Fig. 4. A. After coil embolization, final angiogram showed patent posterior segmental artery(arrow) without protrusion or migration of coil.

B. And, there was no evidence of perfusion defect in the renal parenchyma suggesting thromboembolism.