Postpartum hemorrhage, vaginal artery, embolization

20 세/남자

환자는 외부병원에서 40주+2일로 2.5kg의 신생아를 자연분만 하였으며 출산 직후 출혈에 대해 cervical ligation을 시행하였으나 출혈 지속되어 본원에 내원함. 내원 시 혈압이 99/47mmHg, 맥박이 144회로 측정되었음.

분만후 줄혈 (postpartum hemorrhage)

Pelvic aortography에서 Lt. internal iliac artery의 branch인 vaginal artery에서 extravasation이 있으며 small pseudoaneurysm을 동반하고 있다(Fig. 1). Microcatheter를 이용하여 Lt, vaginal artery를 selection 한 뒤 시행한 angiography에서도 동일한 소견을 보인다(Fig. 2). Glue와 lipiodol을 이용하여 색전하였고(Fig. 3), 이후 좌측 내장골동맥 조영술에서 vaginal artery가 보이지 않으며 줄혈소견 또한 보이지 않는다(Fig. 4).

초음파 유도하에 우총대퇴동맥을 천자하고 5Fr sheath(Terumo, Tokyo, Japan)를 우총대퇴동맥에 삽입하였다. Pigtail catheter(Cook, Bloomington, IN, US A)를 하복부대 동맥에 위치시키고 골반동맥조영술을 시행하였고(15cc x 2sec), Robert uterine catheter(Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 좌측 내장골동맥를 선택한 뒤 Microferret catheter(Cook)을 이용하여 Lt. vaginal artery를 선택하여 active bleeding을 확인하였다. 이후 N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl, B. Braun, Melsungen, Germany)와 리피오돌의 1:3 혼합액을 이용하여 vaginal artery embolization을 시행하였다. Glue mixture infusion시 vaginal artery가 근위부까지 차도록 색전하였다. 이후 좌측 내장골동맥조영술을 시행하여 지혈이 된 것을 확인하였다.

분만 후 출혈은 전체 임신과 관련된 사망 중 중요한 원인으로써 매년 전세계적으로 14만명 이상의 산모가 이로 인해 사망하고 있다. 일반적으로 분만 후 출혈의 70% 이상은 자궁이완증(uterine atony)에 의하지만 자연분만시 산도열상에 의한 출혈도 그 중요원인이며 대개 자궁동맥의 lower segment 나 vaginal artery가 그 원인이 된다. 1979년 자궁동맥 색전술이 보고된 이후 분만후 출혈에 대해 Gelfoam, glue 등을 이용한 자궁동맥, 내음부동맥, 질동맥 등의 선택적 색전술 또는 내장골동맥에 대한 색전술 등이 일차적 치료방법으로 선택되고 있다. 본 증례에서와 같이 20세 환자의 분만후 출혈에서 산부인과 의사에 의한 질 출혈이 확인된 경우에는 자궁동맥 등의 기타혈관에 대한 색전술 없이 질동맥만을 glue를 이용하여 효과적으로 치료할 수 있다.

1. Brown BJ, Heaston DK, Pou Ison AM, Gabert HA, Mineau DF, Miller FJ Jr. Uncontrollable postpartum bleeding: a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization. Obstet Gynecol. 1979; 54:361-5. 2. Lee JS, Shepherd SM. Endovascular treatement of postpartum hemorrtiage. Clin Obstet Gynecol 2010:53:209-218. 3. Naydich M, Friedman A, Aaron G, Siberzweig J. Arterial embolization of vaginal arterial branches for severe postpartum hemorrhage despites hysterectomy. J Vase Interv Radiol 2007; 18:1047-1050.

Fig. 1. Pelvic aotrography by pigtail catheter shows extravasation of contrast at left, vaginal artery and small pseudoaneurysm.

Fig. 2. Selective angiography using a microcather wedged to the left vaginal artery shows definite vaginal artery rupture.

Fig. 3. Glue and lipiodol mixture(1:3) was used for vaginal artery embolization.

Fig. 4. Lt. internal iliac angiography after embolization shows no active bleeding focus.